Aggiornamento viste le linee guida della Società Italiana di Diabetologia (SID), la Associazione Medici Diabetologi (AMD) e la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP)
In base alla definizione dell'AIFA di Categoria terapeutica omogenea (G.U. n. 155 del 5 luglio 1999), che definisce come farmaci equivalenti "Gruppo di formaci (principi attivi e relative preparazioni farmaceutiche) che, in rapporto all'indicazione terapeutica principale hanno in comune il meccanismo d'azione e sono caratterizzati da un'efficacia clinica e un profilo di effetti indesiderati pressoché sovrapponile, pur potendo i singoli farmaci diversificarsi per indicazioni terapeutiche aggiuntive. In una categoria terapeutica sono inclusi medicinali che, per forma farmaceutica, dose unitaria e numero di unità posologiche, consentono di effettuare un intervento terapeutico d'intensità e durata sostanzialmente simile", la SID, la AMD e la SIEDP ritengono che, ad oggi, non esistano evidenze scientifiche significative che dimostrino differenze tra le insuline glulisina, lispro e aspart rispetto al principio sopra enunciato. Sono invece da segnalare differenze tra le insuline menzionate in termini di modalità di somministrazione e indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche. In particolare, dalle rispettive schede di Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto risultano le seguenti indicazioni e controindicazioni specifiche:
a.glulisina: Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso di insulina glulisina
in donne in gravidanza. Non è noto se l'insulina glulisina sia escreta nel latte
umano materno e se venga assorbita dopo la somministrazione orale.
b.lispro: I dati su un numero ampio di donne in gravidanza esposte al farmaco
non mostrano alcun effetto avverso dell'insulina lispro sulla gravidanza o sulla
salute del feto/neonato.
c.aspart: aspart può essere utilizzata durante la gravidanza. Dati da 2 trials
clinici controllati non indicano effetti avversi dell'insulina aspart sulla
gravidanza e sul feto/neonato in confronto all'insulina solubile umana. Non
esistono limitazioni per la terapia con aspart durante l'allattamento. La
terapia a base di insulina nella donna che allatta non implica rischi per il
bambino.
a. glulisina: può essere somministrata per via endovenosa. glulisina non deve
essere miscelata con soluzione glucosata 5% o soluzione di Ringer in quanto
risultata incompatibile con queste soluzioni, o con altre insuline. L'uso di
altre soluzioni non è stato studiato. Insulina glulisina per uso endovenoso alla
concentrazione di 1 Unità/mi è stabile a temperatura ambiente per 48 ore.
b. lispro: L'iniezione endovenosa di insulina lispro deve essere effettuata
seguendo la normale pratica cllnica, per esempio mediante bolo o tramite un
dispositivo per infusione. E' richiesto un frequente monitoraggio dei livelli di
glicemia. I dispositivi per infusione con concentrazioni dì insulina lispro da
0,1 U/ml a 1,0 U/ml in soluzioni di sodio cloruro allo 0,9% o di destrosio al 5%
sono stabili a temperatura ambiente per 48 ore.
c. aspart: aspart può essere somministrato per via endovenosa. I sistemi di
infusione con aspart lOOU/ml alle concentrazioni di insulina aspart da 0.05 U/ml
a 1.0 U/ml nelle soluzioni di infusione composti da 0.9% di cloruro di sodio, 5%
di destrosio o 10% di destrosio con 40 mmol/1 di cloruro di potassio nelle
sacche di infusione in polipropilene sono stabili a temperatura ambiente per 24
ore.
a. glulisina: Le proprietà farmacocinetiche dell'insulina glulisina non sono state studiate in pazienti con diminuita funzionalità epatica.
b. lispro: La risposta glucodinamica all'insulina lispro non è influenzata da un'insufficiente funzionalità epatica. Nei pazienti
con insufficienza epatica l'insulina lispro conserva un assorbimento ed una eliminazione
più rapidi rispetto all'insulina umana solubile.
c. aspart: In soggetti con disfunzione epatica moderata e
grave la velocità di assorbimento risulta diminuita (da 50 fino a 85 minuti] e più
variabile rispetto ai pazienti con funzionalità epatica normale.
a. Apidra: Le proprietà farmacocinetiche dell'insulina glulisina vengono di
solito mantenute nei pazienti che presentano una ridotta funzione renale.
b.Lispro: La risposta glucodinamica all'insulina lispro non è influenzata da
un'insufficiente funzionalità renale. Insulina lispro mantiene un più rapido
assorbimento in confronto alia insulina umana in pazienti con insufficienza
renale. In pazienti con diabete di tipo 2, attraverso un largo spettro di
funzione renale, le differenze farmacocinetiche sono mantenute tra insulina
lispro e insulina umana solubile, e si dimostrano indipendenti dalla funzione
renale.
c. Aspart: Le proprietà farmacocinetiche dell'insulina aspart sono generalmente
mantenute in pazienti con insufficienza renale. Non è stato rilevato alcun
apparente effetto dei valori di clearance della creatinina sui principali
parametri di farmacocinetica dell'insulina aspart. I dati nei soggetti con
insufficienza renale moderata e grave sono limitati. Non sono stati studiati
soggetti con insufficienza renale che necessitano di trattamento di dialisi.
a. glulisina: Non vi sono sufficienti informazioni
cliniche sull'impiego di glulisina in bambini al di sotto di 6 anni. Dai 7 anni in
poi, le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche sono identiche a quelle della
popolazione adulta.
b. lispro: Studi clinici sono stati condotti in bambini (2-11 anni) e
adolescenti (9- 19 ) In tali popolazioni proprietà farmacocinetiche e
farmacodinamiche dell'insulina lispro sono identiche a quelle della popolazione
adulta.
c. aspart: Non sono stati condotti studi su bambini di età inferiore ai 2 anni.
Oltre i due anni di età le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche sono
identiche a quelle della popolazione adulta.
6) Dal punto di vista di farmacocinetica e farmacodinamica esistono alcune
evidenze, secondo le quali l'insulina glulisina è caratterizzata, rispetto a
lispro e aspart, da un'insorgenza di effetto leggermente più rapido, con una
riduzione del picco glicemico post-prandiale, del tempo al picco iperglicemico e
dell'escursione glicemica complessiva nei primi 30-60 minuti dalla
somministrazione. Tale effetto, riferibile all'assenza di zinco nella
formulazione dell'insulina glulisina [stabilizzata con polisorbato 20), sembra
più evidente tra i soggetti obesi (BMI 30-40 kg/m2), senza peraltro che ciò si
traduca in un beneficio clinico dimostrabile.
7) Inoltre, esistono differenze nelle modalità di somministrazione mediante
devices,
in particolare:
a. glulisina: attualmente in commercio in cartucce per penne ricaricabili
ClikStar e penne pre-riempite OptiSet e SoloStar. Le penne sono sovrapponibili
ad analoghi prodotti per insulina glargine. Nessuno dei prodotti può dispensare
mezza unità. I device contenenti glulisina non sono stati progettati
specificatamente per nessun tipo di aghi e nella scheda tecnica si raccomanda
solo l'utilizzo di aghi compatibili.
b. lispro: attualmente in commercio in cartucce per penne ricaricabili Humapen
Luxura e Humapen Luxura HD e penna pre- riempita KwikPen. Le penne sono
sovrapponibili ad analoghi prodotti per insulina lispro Basal. La penna Humapen
Luxura HD è in grado di somministrare mezza unità, indispensabile per bambini o
adulti insuline- sensibili (ad esempio per diabete secondario a pancreasectomia).
Non vengono prodotti aghi dedicati.
c. aspart è attualmente in commercio in cartucce per penne ricaricabili NovoPen
Junior (con possibilità di somministrare mezza unità] e pre-riempite FlexPen,
L'azienda produttrice produce aghi NovoTwist e NovoFine (disponibili in
lunghezze da 5, 6 e 8 mm) compatibili solo al sistema Flexpen/Novopen Junior ed
aghi autocover per uso ospedaliere. L'autocover è un ago retrattile che
garantisce la sicurezza personale infermieristico nella fase di somministrazione
dell'insulina.
8) Infine, per quanto simili, le penne delle diverse aziende produttrici non
sono perfettamente identiche (ed alcuni aghi "dedicati" non sono compatibili con
penne di altri produttori). Molto spesso i pazienti in terapia insulinica
intensiva utilizzano anche una insulina basale (glargine, levemir o NPL)
ovviamente distribuite in penne o cartucce simili alle penne disponibili per gli
analoghi rapidi, non necessariamente dello stesso produttore dell'analogo
pronto.
A titolo esemplificativo, immaginiamo degli scenari che vedessero la necessita
di prescrivere un solo analogo rapido.
- Non vi è indicazione
per l'uso in gravidanza e durante l'allattamento
- Non può essere infuso in soluzione glucosata
o di Ringer
- Non vi è esperienza in pazienti con insufficienza
epatica
- Non vi è esperienza in bambini al di sotto
dei 6 anni- I dati di farmacocinetica relativi all'uso nella popolazione anziana
sono limitati
- Non è possibile somministrare mezze unità
- Non sono disponibili aghi specificamente dedicati
Non vi sono dati sull'uso durante l'allattamento
Non esistono aghi dedicati prodotti dall'azienda, con caratteristiche peculiari
- In Pazienti con insufficienza
epatica la velocità di assorbimento risulta diminuita
- Gli aghi specificamente dedicati, previsti
nella RCP, hanno un range di lunghezza limitato a 5-8 mm
- Potrebbero verificarsi problemi di stabilità
nelle soluzioni infusionali per via endovenosa utilizzate oltre le 24 ore (es. pompe-siringhe)
Anche in considerazione delle differenze
precedentemente sottolineate, le schede di RCP sottolineano (nelle avvertenze speciali
e precauzioni di impiego) che il trasferimento di un paziente in terapia insulinica
a un altro tipo o marca di insulina deve essere effettuato sotto stretto controllo
medico. Cambiamenti di concentrazione, marca, tipo, specie e/o metodo di produzione
possono dare esito alla necessità di cambiare il dosaggio e quindi di maggiori controlli
dei profili glicemici, per evitare fasi di peggioramento del compenso.
I tre prodotti non possono quindi essere
considerati sostituibili e l'identificazione del prodotto e dei device più appropriati
in funzione delle diverse caratteristiche del paziente è compito del clinico, il
quale deve poter scegliere nell'ambito di tutte le opzioni disponibili e nel pieno
rispetto delle indicazioni, senza vincoli di tipo amministrativo.