< cfr prima Trombosi venosa profonda, che cos'è?
Il paziente accusa sensazione di pesantezza/tensione, dolori di tipo tensivo, dolori muscolari
(polpaccio, poplite, inguine); i sintomi diminuiscono in posizione orizzontale
tumefazione locale (differenza di circonferenza), cute tesa, lucida e cianotica,
presenza delle cosiddette "vene sentinelle" di Pratt, vale a dire vene collaterali della cresta tibiale
turgide.
- aumento della temperatura locale
- sensibilità alla pressione lungo il decorso delle vene profonde
- dolore al polpaccio al ballottamento
- dolore alla compressione manuale del polpaccio (segno di Mayr) oppure tramite
manicotto dello sfigmomanometro (segno di Lowenberg-May)
- dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede (segno di Homans)
- dolore plantare alla pressione della zona mediale della pianta del piede
(segno di Payr)
ev. febbre, aumento della VES, leucocitosi, tachicardia. L'accuratezza diagnostica
dei segni clinici è affidabile al 50%. Segni di stasi si riscontrano all'arto inferiore
solo nelle trombosi prossimali (coscia) estese.
- Embolia polmonare: circa 1/3 di tutti i pazienti con TVP agli arti inferiori
ha contemporaneamente anche un'embolia polmonare (asintomatica nella maggior parte
dei casi).
- Sindrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica; è rara in caso
di trombosi venosa della gamba, ma è frequente in caso di trombosi ileo-femorale.
Phlegmasia coerulea dolens:
definizione: occlusione iperacuta di tutte le vene di un'estremità con compressione
secondaria dei vasi arteriosi da rapida comparsa di edema
clinica: estremità assai tumefatta, dolorante, cianotica, fredda, polso non apprezzabile
complicanze:
- shock ipovolemico e coagulopatia da consumo
- gangrena
- insufficienza renale acuta
diagnosi: clinica + ecocolordoppler, la flebografia è controindicata terapia: ripristino
del volume ematico, profilassi dell'embolia polmonare, tempestivo intervento chirurgico:
trombectomia, fasciotomia.
- sìndrome post-trombotica con insufficienza venosa cronica
- linfedema (anche l'alluce è tumefatto)
- rottura di fasci muscolari e tumefazione post-traumatica (anamnesi, cute non calda
né cianotica)
- ischio-sciatalgia (anamnesi, irradiazione del dolore, segno di Lasègue positivo,
alterazioni neurologiche)
- rottura della ciste di Backer (estroflessione della sinovia a livello del cavo
popliteo, eseguire indagine ecografia)
- occlusione arteriosa acuta (assenza del polso, cute pallida e fredda, assenza
di edema.
- anamnesi (fattori di rischio?) + clinica (non sempre affidabile, il 50% delle
TVP passa non diagnosticato)
- diagnostica per immagini:
- ecografia color-doppler: metodo di prima scelta. è tipica della trombosi l'assenza
o riduzione della comprimibilità del lume venoso valutato in senso trasversale (ecografia
con compressione). In condizioni corrette di flusso, e possibile riconoscere all'ecodoppler
della vena femorale e della poplitea profili di flusso che variano col respiro o
da questo indotti. Con l'aiuto del color-doppler è possibile vedere direttamente
la superficie del trombo a contatto del flusso ematico. In caso di occlusione venosa
completa non è possibile rilevare all'ecodoppler alcun flusso
- angio-TC e angio-RMN delle vene pelviche, in caso di sospetto di trombosi venosa
della pelvi e reperto color-doppler non dirimente
- flebografìa ascendente: indicata nei casi non chiari che non possono essere risolti
dall'ecografia color-doppler
- indagini scintigrafiche quali "up-take test", immunoscintigrafia, oppure flebografia
con radionuclidi sono solo raramente disponibili e, nella pratica clinica quotidiana,
hanno un ruolo secondario chiarire le cause scatenanti della TVP, compresa la ricerca
di eventuali neoplasie nei pazienti più giovani, in particolare in caso di TVP recidivante,
escludere una trombofilia ereditaria (AT III, proteina C e proteina S, fattore V
Leiden, ecc.).
Obiettivi del trattamento:
- prevenire l'embolia polmonare
- evitare l'ulteriore estensione della trombosi
- ricanalizzare i vasi trombizzati, assicurando l'integrità delle valvole venose
così da prevenire una sindrome post-trombotica.
Misure generali:
- trattamento compressivo, inizialmente con bende elastiche, poi con calze compressive
(per la coscia, classe di compressione II) cosa che assicura un miglior flusso di ritorno venoso/linfatico,
migliore aderenza del trombo alla parete (controindicazioni: arteriopatia periferica
obliterante e phlegmasia coerulea dolens)
- in caso di riposo a letto, la posizione sollevata dell'arto colpito favorisce
il flusso di ritorno venoso
- regolazione della funzione intestinale (evitare l'aumento della pressione endoaddominale);
le applicazioni calde locali sono proibite. In caso di trombosi venosa della gamba,
il riposo a letto non è consigliabile, se non per la durata di 1 settimana nell'ambito
della terapia standard prima della mobilizzazione, controllo dell'ecografia color-doppler
per verificare se il trombo è adeso alla parete venosa.
vantaggi: frequenza 3 volte inferiore di emorragia cerebrale (0,2%) rispetto
al trattamento fibrinolitico (0.7%)
svantaggio: ricanalizzazione della vena trombizzata assai più rara e incompleta
rispetto al trattamento trombolitico per cui di frequente compare la sindrome post-trombotica.
Con la terapia anticoagulante, l'incidenza di embolia polmonare non si differenzia
sostanzialmente da quella con terapia trombolitica, quindi gli anticoagulanti
sono il farmaco di prima scelta nella terapia acuta della trombosi. La trombolisi
è indicata soltanto nella trombosi non recente (< 1 settimana) e comunque in assenza
di controindicazioni. Schema terapeutico: 2 alternative:
•eparina e.v.; dosaggio iniziale di 5.000 UI e.v. in bolo, successivamente 30.000-35.000
Ul/die, in base al valore del PTT (che deve aumentare di 1,5-2,5 volte rispetto
al valore normale); durata 5 gg;
•a partire dal 2o giorno aggiunta del trattamento con dicumarolici
(es. Coumadin, Sintrom) fino a raggiungere INR compreso tra 2.0 -3.0.
Possibilita' oggi di nuove cure con NAO (nuovi anticoagulanti orali), ma occorre
tenere conto che si tratta di farmaci ancora da poco tempo in impiego
terapeutico, sconsigliati, per es. in alcune categorie di pazienti (per es. i
pazienti nefropatici).
Quando si raggiunge un tempo di Quick nel range terapeutico, sospendere l'eparina
•eparina a basso peso molecolare, somministrata s.c. 1
* a) Trattamento con attivatori della fibrinolisi (fibrinolitici, "terapia lisante").
Indicazioni: TVP + embolia polmonare, TVP multipla, TVP recente (< 1 settimana)
e assenza di controindicazioni.
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