L'iperplasia benigna o adenomiofibromatosa della prostata, detta più brevemente adenoma prostatico, rappresenta il più frequente tumore benigno del sesso maschile. È presente in circa un terzo dei soggetti al di sopra dei 50 anni con un massimo di frequenza fra i 60 e i 70 anni.
È ormai da lungo tempo che osservazioni cliniche e sperimentali hanno riconosciuto un alterato stato endocrino come supporto all'iperplasia adenomatosa della prostata. È noto infatti che la castrazione precoce sia nell'uomo che nell'animale evita l'ingrossamento della ghiandola la quale al contrario, in queste condizioni tende con gli anni all'ipotrofia; la medesima castrazione o la somministrazione di estrogeni non hanno invece alcun effetto dal punto di vista macroscopico su di una ghiandola già adenomatosa.addominale_acuto Accettata la dipendenza ormonale dell'adenoma prostatico, il problema è quello di riconoscere le modalità con le quali essa innesca e mantiene il processo proliferativo. Molto suggestivi a questo proposito sono gli studi sulla istogenesi topografica dell'adenomiofibroma prostatico, poiché, evidenziando la lesione precoce, la zona in cui essa insorge, le sue modalità di crescita e la sua azione di stimolo alla proliferazione dei tessuti viciniori, essi consentono di ipotizzarne anche i meccanismi etiopatogenetici.
L'anomala situazione ormonale infatti non coinvolge tutte le strutture ghiandolari, ma solo alcune di esse; in particolare la teoria sinora più seguita ritiene che l'iperplasia sia a carico esclusivamente del gruppo delle ghiandole periuretrali, situate cranialmente (sopramontali) e profondamente alla muscolatura propria dell'uretra (intrasfinteriche). Il progressivo aumento di volume in senso centrifugo di queste strutture determina la compressione e quindi l'atrofia della ghiandola prostatica vera che viene ad essere rappresentata, nelle fasi avanzate, soltanto dalla cosiddetta "capsula prostatica" separata dalla porzione neoformata da un piano di clivaggio molto evidente. Ciò significa, ai fini pratici, che un eventuale intervento chirurgico disostruttivo, rimuovendo solo la porzione iperplastica o adenomatosa, lascia in situ, sia pur in atrofia, la prostata vera e propria ed in particolare il lobo posteriore, sito elettivo di insorgenza del cancro, che può essere quindi soggetto successivamente a processi patologici ed in particolare proprio al cancro prostatico.
Più recentemente tale modo di vedere è stato sottoposto a critiche ed è stata avanzata un'altra teoria, secondo la quale tutti i lobi prostatici prossimali al veru montanum (in particolare i due laterali) andrebbero incontro ad iperplasia cui si aggiungerebbe quella delle ghiandole periuretrali che apporterebbero, con la loro intrusione nel contesto neoformato, il tessuto fibromuscolare che è una componente fissa dell'affezione. Ciò che a tutt'oggi è certo è che l'adenoma deriva da formazioni ghiandolari sicuramente sopramontanali, craniali, che hanno una derivazione embriologica dal mesenchima perimulleriano e periwollfiano, mentre il carcinoma deriva dalla ghiandola caudale e periferica, che circonda a "mo' di coppa" le porzioni craniali, i cui acini drenano sempre al di sotto del veru montanum e che ha una derivazione dal mesenchima del seno urogenitale.
A questo punto resta da chiarire quale sia lo stimolo alla
iperplasia stremale responsabile a sua volta della proliferazione ghiandolare.
Recenti studi hanno dimostrato che lo stroma è responsivo soprattutto agli estrogeni,
a causa della prevalenza di recettori estrogenici nel suo contesto, mentre i recettori
androgenici prevalgono nel tessuto ghiandolare. Dato però che non è stato mai dimostrato
un iperestrinismo assoluto nei portatori di iperplasia prostatica, è gioco forza
ritenere in causa un iperestrinismo relativo dovuto ad un'alterazione del rapporto
androgeni/estrogeni in favore di questi ultimi. In effetti con la senescenza l'equilibrio
ormonale si modifica ed è quasi sempre possibile dimostrare un aumento dell'LH o
dello FSH con riduzione del testosterone, e soprattutto della sua frazione libera,
per un aumento della globulina che lo lega e lo rende inattivo. L'estrogeno invece
tende ad aumentare e soprattutto aumenta, in rapporto a quella del testosterone,
la quota libera per una minore affinità al legame proteico. Ciò in definitiva, senza
alterare in modo vistoso i tassi plasmatici di estrogeni e testosterone totali,
conduce ad uno squilibrio in favore del primo termine per quanto riguarda le frazioni
libere da legami proteici che sono poi le uniche attive sul tessuto prostatico.
Macroscopicamente l'adenoma prostatico si presenta con una forma trilobata il cui
apice è costituito da un lobo mediano o sottocervicale, più o meno sviluppato,
che talora rappresenta quasi la totalità del tumore. All'intervento lo si vede sporgere
in vescica come una mammellonatura al di sotto del collo e talvolta come un corpo
mobile peduncolato a partenza dal labbro posteriore del collo medesimo. La porzione
inferiore è invece costituita da due lobi laterali all'interno dei quali decorre
l'uretra. Questa forma trilobata può modificarsi con la prevalenza di uno o dell'altro
dei lobi, fino a presentarsi quasi rotondeggiante negli adenomi molto voluminosi.
Microscopicamente il tumore presenta i caratteri dell'adeno-fibromioma. Sono infatti
sempre presenti l'ipertrofia e l'iperplasia delle due componenti strutturali della
prostata normale, epitelio ghiandolare e stroma, cui si associa l'ipertrofia delle
fibrocellule lisce della muscolatura periuretrale.
La morbilità dell'adenoma prostatico è legata non alla sua natura biologica, del
tutto benigna, ma all'uropatia ostruttiva che esso induce. La crescita del tumore
al di sotto dello sfintere determina da una parte un ostacolo meccanico a livello
dell'uretra, che ne risulta allungata ed appiattita in forma di lama, dall'altra
il sovvertimento della normale funzione di apertura dell'apparato cervico-sfinteriale
in sincronismo con la contrazione detrusoriale. A ciò si aggiunge in alcuni casi
l'azione di valvola vera e propria esercitata dal cosiddetto terzo lobo il quale,
sporgendo in vescica a livello del meato uretrale interno, viene ad essere proiettato
contro quest'ultimo, ostruendolo, per la spinta esercitata dall'urina durante la
minzione. Le modificazioni
anatomo-funzionali indotte sulla vescica sono quelle
già descritte a proposito della ritenzione urinaria e della sindrome ostruttiva,
di cui l'adenoma della prostata è sicuramente la causa più frequente e più paradigmatica.
Eccezionalmente l'adenoma prostatico è un reperto occasionale, obiettivo o radiologico, in un soggetto asintomatico. Molto più spesso esso si presenta con il quadro clinico della sindrome ostruttiva di cui, come già detto, si può considerare l'esempio paradigmatico. Si rinvia quindi al capitolo dell'uropatia ostruttiva per quanto riguarda la sintomatologia in generale. In questa sede è invece indispensabile ricordare alcune caratteristiche peculiari di tale affezione. In primo luogo generalmente chi si rivolge all'urologo per disturbi minzionali indotti dall'adenoma prostatico, è un soggetto al di sopra dei 60-65 anni. In secondo luogo la lentezza evolutiva della sintomatologia: non esiste un passaggio brusco e quindi sensibile dallo stato di salute a quello di malattia; pertanto il paziente non sempre percepisce come anomala la sua minzione poiché ha il tempo di abituarsi alle sue lente variazioni. Ciò, se da una parte è un utile indizio ai fini della diagnosi differenziale con le prostatiti e con il cancro, può dall'altro risultare fuorviante per il medico poco esperto che, fidando del positivo giudizio espresso dal paziente circa la propria minzione, può essere tentato di soprassedere alle indagini diagnostiche. Di estrema importanza, è anche il ricordare che non esiste alcun rapporto diretto fra entità della sintomatologia ostruttiva e volume dell’adenoma.
Un grosso adenoma a sviluppo prevalente verso
il retto può essere compatibile con una minzione poco o nulla alterata; viceversa
un piccolo lobo mediano che funga da "tappo" sul meato uretrale interno può determinare
una gravissima sindrome ostruttiva. Nell'ambito dei sintomi presenti nel soggetto
prostatico, alcuni sono legati all'ostacolo minzionale (disuria iniziale e, negli
stadi avanzati, totale; sgocciolio prolungato post-minzionale; getto ipovalido);
altri all'esaurimento dell'attività contrattile del detrusore (minzione in due tempi,
ritenzione, distensione vescicale, minzione per rigurgito). Esiste infine un sintomo,
la pollachiuria, che può rivelarsi la spia di diversi substrati etiopatogenetici:
instabilità del detrusore preesistente all'affezione o da essa indotta con meccanismo
irritativo; ridotta capacità effettiva della vescica per l'esistenza di abbondante
residuo urinario fisso; superinfezione batterica. L'ematuria, che nella sindrome
ostruttiva in genere non è molto frequente, diviene invece un sintomo abbastanza
comune nell'adenoma prostatico, poiché la congestione dei vasi venosi cervicali
indotta dalla presenza del tumore, specie se aggravata da un'infezione o da una
litiasi sovrammessa, ne favorisce la rottura con conseguente emorragia. Il san-guinamento
nella gran parte dei casi è contenuto e di tipo iniziale. Se molto abbondante, diviene
totale e può condurre a ritenzione acuta" per l'enorme quantità di coaguli formatisi.
Anche il dolore può inserirsi nel quadro clinico manifestandosi, sempre in forma
molto discreta, durante la minzione oppure al di fuori di essa come senso di peso
doloroso perineale e rettale irradiato lungo l'asta. Ultimo dato caratteristico
è infine che tutta la sintomatologia può presentare crisi improvvise di ingravescenza
a seguito di un pasto troppo copioso, un lungo viaggio, una brusca e sensibile variazione
di temperatura, una prolungata erezione, un intervento chirurgico urologico o extraurologico,
un'affezione febbrile, situazioni tutte in cui si produce una congestione vascolare
con edema della ghiandola che può bruscamente aggravare la sindrome ostruttiva (ed
irritativa), conducendo non di rado alla ritenzione acuta.
II lento progredire dell'ipertrofia ghiandolare e quindi dell'ostacolo e della sintomatologia da esso indotta, può essere bruscamente interrotto da alcune complicanze che accentuano notevolmente l'entità e la rapidità evolutiva del quadro clinico. La ritenzione acuta completa, di cui prima sono stati individuati alcuni dei momenti causali più frequenti, rappresenta l'evento più drammatico per il paziente. L'infezione, in forma di cistite con o senza diverticolite, è un assiduo compagno di marcia del prostatico ritenzionista. Talora, a causa dell'esistenza di un reflusso vescico-uretero-renale, può dar luogo alle temibilissime forme ascendenti che sfociano nella pielonefrite. La sintomatologia in corso di infezione si aggrava rapidamente e sensibilmente, con pollachiuria estrema, imperio minzionale incoercibile che può condurre ad una pseudo-incontinenza, frequente ematuria, accentuazione della disuria, grave strangurià. Il coinvolgimento dell'apparato urinario alto è scandito dall’ insorgere della febbre e del dolore alla loggia renale. Strettamente correlata all'infezione ed alla stasi urinaria, è la litiasi vescicole, favorita ovviamente anche dalla eventuale presenza di una dispurinia o di altra anomalia dismetabolica litogena. Il carcinoma prostatico non rappresenta una complicanza vera, dato che non è mai stata segnalata la degenerazione dell'adenoma, ma piuttosto una associazione abbastanza frequente. La neoplasia insorge dalla capsula periadenomatosa e nel suo progredire può invadere il tessuto iperplastico sottostante. Negli stadi iniziali in genere ciò non provoca alcuna variazione sintomatologica ed il reperto è per lo più casuale in corso di esplorazione rettale e va confermato con la citologia, la biopsia e la ultrasuonografia. Negli stadi avanzati invece la sintomatologia propria del carcinoma si sovrappone a quella dell'adenoma e ne può causare una brusca accentuazione per un più rapido impulso alla crescita dell'organo. L'insufficienza renale, infine, è la complicanza o l'esito più temibile della ritenzione da adenoma prostatico. Si manifesta, nelle forme inveterate, a causa della distensione vescicale, dello strangolamento ureterale o del reflusso; è notevolmente più frequente in corso di infezione ascendente che con facilità evolve verso la nefrite interstiziale.
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