Adenoma prostatico, clinica, diagnosi e cura
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Quadro clinico
Eccezionalmente l'adenoma prostatico è un reperto occasionale, obiettivo o radiologico,
in un soggetto asintomatico. Molto più spesso esso si presenta con il quadro clinico
della sindrome ostruttiva di cui, come già detto, si può considerare l'esempio paradigmatico.
Si rinvia quindi al capitolo dell'uropatia ostruttiva per quanto riguarda la sintomatologia
in generale. In questa sede è invece indispensabile ricordare alcune caratteristiche
peculiari di tale affezione. In primo luogo generalmente chi si rivolge all'urologo
per disturbi minzionali indotti dall'adenoma prostatico, è un soggetto al di sopra
dei 60-65 anni. In secondo luogo la lentezza evolutiva della sintomatologia: non
esiste un passaggio brusco e quindi sensibile dallo stato di salute a quello di
malattia; Pertanto il paziente non sempre percepisce come anomala la sua minzione
poiché ha il tempo di abituarsi alle sue lente variazioni.
Evoluzione complicanze
II lento progredire dell'ipertrofia ghiandolare e quindi dell'ostacolo e della sintomatologia
da esso indotta, può essere bruscamente interrotto da alcune complicanze che
accentuano notevolmente l'entità e la rapidità evolutiva del quadro clinico. La
ritenzione acuta completa, di cui prima sono stati individuati alcuni dei momenti
causali più frequenti, rappresenta l'evento più drammatico per il paziente. L'infezione,
in forma di cistite con o senza diverticolite, è un assiduo compagno di marcia del
prostatico ritenzionista. Talora, a causa dell'esistenza di un reflusso vescico-uretero-renale,
può dar luogo alle temibilissime forme ascendenti che sfociano nella pielonefrite
interstiziale. (cfr adenoma prostatico segni)
Diagnosi
II compito degli accertamenti diagnostici è quello di precisare due momenti entrambi
essenziali:
— diretta dipendenza della sintomatologia dall'ostruzione;
— natura della causa ostruente: in pratica diagnosi differenziale fra adenoma, cancro
e prostatite e altre affezioni ostruttive quali disectasia del collo e stenosi uretrale.
Il quadro clinico (età, lentezza evolutiva, passaggio graduale ai vari stadi della
sindrome ostruttiva) è già molto significativo. L'anamnesi deve soprattutto escludere
la possibilità di altri meccanismi ostruttivi (pregresse uretriti o traumi uretrali
che possano aver dato esito ad una stenosi; presenza di disturbi minzionali già
in età giovanile che debbono indirizzare la diagnosi verso quadri di instabilità
vescicale o di sclerosi del collo vescicale). L'esame obiettivo, oltremodo utile
per precisare l'esistenza e grossolanamente l'entità del residuo urinario, diviene
con L’esplorazione rettale uno dei capisaldi diagnostici. Alcuni caratteri dell'adenoma
sono variabili: il volume può mostrare modestissimi incrementi od al contrario dimensioni
veramente mostruose (8-10 volte la norma); la forma e la simmetria, talora abbastanza
conservate, spesso si modificano radicalmente, specie nelle voluminose iperplasie,
che possono assumere un aspetto rotondeggiante od asimmetrico per prevalenza di
un lobo sull'altro.
Il solco divisorio dei lobi laterali, infine, può essere ancora
apprezzabile negli adenomi di volume contenuto mentre scompare in quelli voluminosi
e sferoidali. Altri caratteri sono invece assolutamente caratteristici e patognomonici
dell'adenoma: i limiti sono sempre netti; la consistenza è generalmente quella di
un organo parenchimatoso; al massimo può dare la sensazione di duro-fibroso, mai
di duro-ligneo; la superficie è omogenea senza alcuna irregolarità; la dolorabilità
alla pressione è sempre assente. Nella diagnosi differenziale con il cancro, l'esplorazione
rettale può non rilevare la presenza di noduli nelle porzioni più laterali e profonde
causando falsi negativi; all'opposto può suggerire una diagnosi inesatta di cancro,
per l'esistenza di limiti talora non ben esplorabili o di dolorabilità per una sovrapposta
adenomite.
Tra gli esami di laboratorio molto utili sono: l'esame delle urine che
quasi sempre rivela una microematuria ed una leucocituria; l'urinocoltura per l'identificazione
delle infezioni e per saggiare la sensibilità dei microrganismi agli antibiotici;
l’azotemia e la creatininemia le cui alterazioni sono indici fedeli dell'insufficienza
renale, al pari dell'eventuale anemia riscontrata alla conta dei globuli rossi.
Molto importante è il dosaggio delle fosfatasi acide prostatiche, praticato a distanza
dall'esplorazione rettale, che risulta sempre normale nell'adenoma. Variazioni importanti
sono significative per la diagnosi di carcinoma; aumenti più contenuti rappresentano
invece un dato poco indicativo.
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Esami radiologici.
L'urografia con cistouretrografia minzionale e radiogramma postminzionale è a tutt'oggi
uno dei momenti diagnostici fondamentali anche se da parte di taluni si comincia
a dubitare della sua assoluta necessità, specie nei casi in cui un'ultrasuonografia
urologica abbia dimostrato la completa normalità dell'apparato urinario. L'urografia
in realtà documenta con precisione gli effetti dell'ostruzione sull'apparato urinario
a monte (stasi uretero-pielo-caliciale), oltre ad eventuali anomalie associate,
mentre dell'adenoma fornisce solo immagini indirette e non sempre rispondenti alla
realtà. Alla fase cistografica la vescica presenta quadri che vanno dall'ispessimento
(doppio contorno parietale) alla irregolarità dei contorni (seghettature), alla
presenza di celle multiple, per finire ai diverticoli talora piccoli e numerosi,
talaltra di volume considerevole. La litiasi si presenta alla cistografia come
un'immagine lacunare, se radiotrasparente, o come un'immagine ad opacità diversa
da quella del mezzo di contrasto, se radiopaca; in quest'ultimo caso è ovviamente
visibile anche al radiogramma in bianco del bacino. Sempre alla cistografia sono
visibili le immagini indirette dell'adenoma: sollevamento del pavimento vescicale,
difetto di riempimento intraluminale di varia forma e volume (presenza del solo
terzo lobo e aumento più o meno simmetrico di tutti i lobi). La fase minzionale
mostra un'uretra prostatica appiattita in forma di lama, allungata, talora scoliotica.
Il radiogramma post-minzionale documenta la presenza o meno del residuo e ne indica,
anche se non esattamente, l'entità . Alcune indagini collaterali sono talora utili
ma quasi mai indispensabili. Il cateterismo vescicale per la misurazione del residuo,
è un test sicuramente valido, ma eccessivamente aggressivo e non privo di rischi
(lesioni uretroprostatiche con ematuria e soprattutto infezioni). La cistoscopla
trova indicazione solo nei casi in cui un'ematuria capricciosa possa far sospettare
l'associazione di una neoplasia vescicale; è gravata dagli stessi rischi del cateterismo.
La biopsia prostatica o la citologia aspirativa vengono praticati nei casi dubbi,
per la diagnosi differenziale con il carcinoma. Più attuali e di indubbia, grande
utilità, sono invece l'ecografia e lo studio urodinamico, che occupano ormai un
posto fisso nella routine diagnostica di questa patologia. La ultrasonografia è
utilissima per uno screening urologico completo essendo in grado di individuare
eventuali dilatazioni ureteropieliche, diverticoli vescicali, litiasi, presenza
di 3° lobo, residuo postminzionale. In aggiunta, se eseguita con una sonda rettale,
fornisce bellissime immagini dirette delle dimensioni e delle caratteristiche della
prostata. Normalmente l'ecogramma prostatico è caratterizzato da un'immagine di
forma triangolare simmetrica, ben delimitata per la riflessione degli echi a livello
della capsula, provvista di numerosi echi puntiformi omogenei e regolarmente distribuiti
al suo interno che rappresentano il parenchima ghiandolare. In corso di iperplasia
benigna si ha un ingrandimento diffuso della ghiandola ma con una prevalenza del
diametro antere-posteriore che da all'immagine un aspetto rotondeggiante. Gli echi
capsulari sono sempre netti, senza interruzioni; gli echi interni conservano la
loro distribuzione omogenea, le varie sezioni mostrano una morfologia del tutto
sovrapponibile.
Talora è possibile apprezzare all'interno della ghiandola delle aree transoniche
dovute ad edema o zone maggiormente riflettenti con cono d'ombra posteriore causate
dalla presenza di concrezioni litisiache intraghiandolari .
Le attuali capacità esecutive ed interpretative dell'ecogramma prostatico hanno
condotto quest'esame ad un'attendibilità diagnostica del 97% nei portatori di adenoma
prostatico.
La tomografia assiale computerizzata generalmente non è in grado di fornire indicazioni
più dettagliate rispetto agli esami già descritti. In qualche caso può chiarire
un quadro urografico non discriminante, ma in pratica non fa parte del protocollo
diagnostico del paziente prostatico.
Infine l'indagine urodinamica che in questo tipo di affezioni si prefigge tre scopi:
1) depistare precocemente i soggetti ostruiti, anche in modo lieve, ed asintomatici
(eliminazione dei falsi negativi);
2) verificare obiettivamente la diretta dipendenza dei sintomi dall'ostruzione (eliminazione
dei falsi positivi);
3) individuare le ostruzioni che necessitano di un trattamento chirurgico.
Uroflussimetria: questo test da solo non è in grado di attribuire l'alterazione
minzionale ad un'ostruzione o ad un'insufficienza contrattile del detruso-re; non
permette inoltre la localizzazione dell'ostacolo né è capace di indicarne la natura.
È però in grado di depistare i soggetti con minzione alterata da quelli normali:
in pratica rimuove le due possibilità di falso positivo e negativo. Situazioni intermedie
con flussimetria ai limiti in rapporto all'età o un contesto clinico non univoco
obbligano ad ulteriori tests urodinamici, quali lo studio pressione-flusso-elettromiografia:
un soggetto ostruito presenterà sempre notevoli aumenti di pressione vescicale con
riduzione del flusso urinario; per contro una bassa pressione detrusoriale in fase
minzionale dimostra che un flusso patologico è legato a danno neurogeno o miogeno
della vescica o ad inibizione psicogena del soggetto.
Terapia
L'unico trattamento a tutt'oggi risolutivo dell'ostruzione provocata dall'adenoma
prostatico è quello chirurgico. La terapia medica, unicamente palliativa, può tuttavia
risultare utile in casi particolari, quando ancora non esista una chiara indicazione
chirurgica o quando si debba soprassedere all'intervento, temporaneamente o definitivamente,
per l'esistenza di controindicazioni. Fino ad oggi tutti i presidi farmacologici
utilizzati nella ipertrofia prostatica (antinfiammatori, antibatterici, estratti
vegetali, anti-fungini ed ipocolesterolemizzanti) hanno avuto solo un carattere
sintomatico, tendente fondamentalmente ad alleviare e talora risolvere, ma solo
temporaneamente, il quadro sintomatologico e talune complicanze dell'ostruzione.
Nel corso degli anni e di pari passo con le acquisizioni sull'etiopatogenesi della
malattia, sono state proposte terapie ormonali con estrogeni, antiandrogeni
(ciproterone acetato, flutamide), progestinici, analoghi LH-RH
(buserelin) ed agonisti LH-RH (leuprolide) che dovrebbero possedere le caratteristiche
di un trattamento etiologico. Si tratta tuttavia di terapie i cui risultati, ancora
inscostanti, meritano ulteriori valutazioni a distanza e che comunque comportano
effetti collaterali importanti come la temporanea riduzione o abolizione della potenza
sessuale. Estremamente interessanti sembrano gli studi attualmente in corso sui
farmaci inibitori della 5-alfa reduttasi che peraltro non risultano causare effetti
sulla potenza sessuale. Tra le più recenti possibilità terapeutiche alternative
alla chirurgia a ciclo aperto o endoscopica ed al trattamento medico va segnalata
l'ipertermia locale che sfruttando gli effetti del calore mira ad inibire la crescita
delle fibrocellule muscolari lisce della prostata. Anche in questo caso i risultati
potranno essere valutati solo in futuro. Vanno inoltre ricordate le protesi endouretrali
a spirale destinate a pazienti severamente ostruiti e non suscettibili di terapia
chirurgica per le condizioni generali fortemente compromesse. Infine occorre ricordare
che il prostatico deve osservare alcune norme igieniche e comportamentali per prevenire
brusche congestioni della pelvi e della ghiandola con inevitabile aggravamento della
sintomatologia. In particolare deve evitare pasti e libagioni abbondanti, cibi piccanti,
lunghi viaggi, bruschi cambiamenti di temperatura, erezioni prolungate, eccessiva
attività fisica. La terapia chirurgica dell'adenoma prostatico è rappresentata dall'intervento
chirurgico a ciclo aperto e da quello per via transuretrale. La presenza di un carcinoma
associato all'adenoma modifica la strategia terapeutica indirizzandola alla cura
di quest'ultimo. In questo caso può essere comunque necessaria l'adenomectomia,
come semplice intervento di disostruzione, allorché esistano importanti fenomeni
ostruttivi.
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