Malati agitati, interventi del caso.

Esempi pratici di casi clinici di malati in preda ad agitazione psicomotoria.

Non sempre è facile sedare un paziente per evitargli problemi di salute, specie quando non ragiona o rifiuta le cure o è pericoloso per sè e per gli altri. Ricordiamoci, inoltre, che la legge vieta di procurare la sedazione immotivata del paziente. Capita nella pratica ospedaliera, tuttavia, di dover praticare delle terapie per calmare dei pazienti agitati che altrimenti potrebbero andare incontro a problemi cardiaci o essere pericolosi per sè e per gli altri, non essendo in grado di intendere e volere. Il trattamento del paziente delirante ed agitato è prassi e consuetudine per lo psichiatra. Stante la nostra modesta esperienza di reparto, riportiamo appresso dei casi clinici pratici e reali di pazienti agitati.

Caso 1) Un ragazzo psicotico che si disintossica in un SER.T. (servizio tossicodipendenza) giunge alla nostra attenzione in preda a stato confusionale, in pieno attacco di panico e disorientamento. Il paziente crede di essere minacciato da noi per la vita ed esce di tasca un coltello a scatto che impugna a mò di difesa con la punta rivolta contro di noi, con fare minaccioso. Non ci facciamo prendere dalla paura (si fa per dire!) e cerchiamo di stare calmi e di parlare con tono pacato. Dopo qualche istante ci riconosce e capisce che qualcosa non funzione nella propria mente. Ci dice di sentirsi confuso ed agitato. Gli offriamo la sua dose di metadone quotidiana e questo è sufficiente per quietarlo. Per il tossicodipendente, invero, la sua dose di metadone rappresenta una specie di mammella da cui allattare e che lo acquieta. Insomma il seno materno. Per fortuna tutto procede per il verso giusto: il ragazzo mette via il coltello, ce lo consegna e se ne va tranquillo. C'è andata bene !

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Caso 2). Una paziente anziana, con vasculopatia cerebrale acuta,  giunge alla nostra attenzione in preda a stato confusionale ed agitazione psicomotoria. Ha effettuata una prima TC encefalo che è risultata negativa per episodi acuti di tipo ischemico e/o emorragico. Però continua ad agitarsi e si dimena come una forsennata mentre l'infermiera tenta di posizionare un catetere vescicale; cerchiamo di sedarla con del sereprile fiale, praticandole 1/2 fiala i.m.  Ma il farmaco non sortisce effetto alcuno. Proviamo con del diazepam a goccia lenta in flebina da 100 cc di fisiologica, ma non otteniamo ancora nessun effetto.

Pensiamo che è il caso di interpellare un esorcista (sic!) ma finalmente il rianimatore, chiamato da noi in urgenza, pratica una fiala di midazolam, perche' nel frattempo la paziente si dimena e vuole strapparsi di dosso il catetere e l'agocannula. Il Midazolam è una benzodiazepina ad azione ultrabreve utilizzata oggi nel campo dell'anestesia. Somministrabile per via endovenosa, orale ed intranasale. Ha un'azione immediata di sedazione, blanda miorisoluzione e amnesia anterograda. è usato anche come farmaco d induzione dell'ipnosi nei soggetti instabili da un punto di vista emodinamico, proprio perche' il farmaco determina una minima depressione cardiorespiratoria. E' un momento di panico per tutti. I farmaci, dopo un pò, cominciano a dare qualche risultato;  l'indomani un'ulteriore TAC encefalo documenta una lesione emorragica dei nuclei della base. La paziente dopo qualche giorno torna orientata ma riferisce ai suoi familiari che qualcuno aveva tentato di usarle violenza (sic!), infatti nei momenti di delirio collegava il posizionamento del catetere vescicale ad un tentativo di violenza sessuale contro la sua volontà (sic!). Per fortuna una figlia era stata presente per tutta la notte con lei ad accudirla e rassicurarla in reparto e capiva che si trattava di idee deliranti a tematica persecutoria.

Caso 3). Un ragazzo, schizofrenico, apparentemente tranquillo, viene ricoverato da noi su insistenza dei medici del pronto soccorso per crisi cefalgica (sic!). Accettiamo il ricovero in reparto di medicina solo dopo che lo psichiatra lo ha valutato e ritenuto non di sua pertinenza. Ma, finito l'effetto dei farmaci, il ragazzo alle prime luci dell'alba si risveglia in stato di confusione e di agitazione psicomotoria, rotola su se stesso per terra come un indemoniato. Si rialza, prende sulle braccia un armadietto metallico e lo scaraventa per terra con violenza, nei pressi del letto di un malato cardiopatico che per poco non muore di paura! Riusciamo a praticargli una fiala di sedativo, su prescrizione dello psichiatra e richiediamo un T.S.O. Lo accompagniamo non senza difficoltà in psichiatria per proseguo cure del caso.

Trattamento delle urgenze psichiatriche.

Di fronte a un'emergenza psichiatrica si deve:

- Assicurare la protezione del paziente e dello staff medico

- Escludere una grave malattia organica con manifestazioni psichiatriche, per esempio come nel caso n.2, una vasculopatia acuta:

a. Delirio (insufficienza cerebrale acuta)

b. Demenza (graduale deterioramento intellettuale)

c. Altri sintomi mentali su basi organiche (allucinosi, illusioni, depressione, intossicazione, o sindrome da astinenza)

Escludere le condizioni psichiatriche di minaccia alla vita

a. Rischio suicida

b. Rischio omicida o aggressivo

c. Demenza grave

Formulare una valida diagnosi psichiatrica

Le decisioni vanno prese in primo luogo in base all'anamnesi, all'esame obiettivo e neurologico, e all'esame dello stato mentale. Quest'ultimo è di importanza cruciale, perche' permette all'esaminatore di distinguere tra manifestazioni psichiatriche che richiedono trattamento medico, neurologico o chirurgico e quelle che richiedono il solo trattamento psichiatrico.

Attuare  i seguenti interventi:
Protezione fisica
Esame dello stato mentale

PROTEZIONE FISICA DELLO STAFF MEDICO E DEL PAZIENTE IN CASO DI RICOVERO PAZIENTE AGITATO

Pazienti violenti capitano spesso nel pronto soccorso. Assicurare la protezione fisica dello staff medico come pure del paziente è assolutamente prioritario. è essenziale individuare subito i pazienti inclini alla violenza. Prestare attenzione verso il paziente agitato, arrabbiato, sospettoso, ostile o frustrato. Tener sempre presente la probabile violenza potenziale di pazienti dediti all'alcool, alle anfetamine, alla cocaina, o agli allucinogeni (specie la fenciclidina). In questi casi, durante l'esame del paziente, è bene che, nella stanza o almeno in quella immediatamente comunicante, sia presente qualche membro del personale in più.

Due norme di comportamento:

Agire in modo tranquillo, rassicurante ed efficiente che esprima consapevolezza dei bisogni del paziente e un chiaro proposito di aiutarlo.

Assicurare controlli fisici adeguati

a. Se il paziente arriva accompagnato da agenti di polizia, chiedere loro di restare fino a che sia istituita una sorveglianza interna o fino a che il paziente sia stato esaminato e ritenuto calmo.
b. Se il paziente arriva legato, non liberarlo prima di aver compiuto una valutazione preliminare. Trascurare questa norma può causare molto spesso dei guai.
Se un paziente diventa inaspettatamente minaccioso e violento, si dovrà agire con la massima determinazione.
1. Spesso una semplice dimostrazione di forza (arrivo di parecchi robusti membri dello staff) basterà a convincere il paziente che ogni resistenza è inutile.
2. Se la semplice minaccia non ha successo si dovrà ricorrere alla forza per immobilizzare il paziente. Come soluzione ideale si dovrebbero impiegare quattro membri dello staff, uno per ciascuna estremità.
3. Evitare la somministrazione di farmaci psicoattivi a un paziente violento prima di aver compiuto una completa valutazione e raggiunto una diagnosi. Questi farmaci possono alterare l'evoluzione di un quadro neurologico, come ad esempio un ematoma subdurale, e possono aggravare lo stato confusionale su base organica o l'ottundimento del paziente.
Una volta fatta la diagnosi e accertato che il paziente non è psicopatico ne' soffre di psicosi funzionale (senza segni di organicità), una cura con farmaci psicoattivi potrà risultare benefica.
1. Se il paziente non è psicotico o intossicato da stimolanti del sistema nervoso centrale può risultare molto efficace la somministrazione orale o IM di 10 mg di diazepam.
2. Se il paziente è psicotico e agitato, si potrà somministragli clorpromazina (Largactil), 50 mg, o aloperidolo (Serenase), 5 mg, per os o IM, ogni ora finche' il paziente diviene più calmo. (Soltanto l'aloperidolo può essere somministrato EV, 3-5 mg/min, anche in dosi successive, secondo necessità, a intervalli di almeno 20 min. Questo trattamento va riservato agli stati di grave agitazione). Controllare l'andamento della pressione sanguigna perche' è possibile una reazione ipotensiva.
In pazienti agitati con disturbi mentali su base organica di qualsiasi tipo, specie quelli causati da droga, sarà meglio evitare i sedativi; l'agitazione in genere cessa col tempo o con il trattamento medico, specifico della condizione di base.

ESAME DELLO STATO MENTALE

A. Prima di compiere un esame dello stato mentale di un individuo, è essenziale ottenere un'anamnesi esauriente dai familiari e amici nonche' dal paziente stesso. La storia dovrà comprendere:
1. Sintomi attuali, fattori scatenanti e cronologia degli eventi
2. Sintomi associati (p. es., il paziente è depresso? manifesta anche anoressia, perdita di peso, insonnia o propositi suicidi?)
3.Anamnesi psichiatrica, medica e terapeutica (legale e non)
4. Informazioni riguardanti: la situazione familiare, gli amici, i medici e consulenti, il tenore di vita del paziente. Con questi dati a disposizione il compito del medico risulta molto facilitato.
 

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