Addome acuto

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Dolore addominale acuto 1

Dolore addominale acuto 2

Capire il dolore addominale

E' un quadro clinico di pertinenza chirurgica, cioè una condizione  con rapida tendenza al peggioramento e che richiede, a causa del potenziale pericolo di vita per il paziente, una sollecita diagnosi e spesso una terapia chirurgica urgente; l'addome acuto si caratterizza per:

1-Dolore addominale intenso
2-Febbre
3-Turbe dell'alvo, per es. occlusione intestinale
4-Segni di shock, per sequestro di liquidi nel letto splacnico
5-Compromissione del sensorio
 

E' possibile suddividere l'addome acuto a seconda del livello del quadro clinico di gravità e del tempo a disposizione per pone una diagnosi:
-addome iperacuto: dolore lancinante, addome molto indurito e shock
-addome acuto: forti dolori addominali, che possono già essere diminuiti alla prima visita, peritonismo, instabilità circolatoria
-addome subacuto o di genesi incerta: dolori addominali persistenti o in diminuzione con modesto cointeressamento peritoneale e senza coinvolgimento circolatorio.


Generalmente l'addome acuto si può ricondurre a una delle seguenti principali situazioni patologiche:

-Sindrome peritonitica
-Occlusione intestinale
-Emorragia digestiva

La peritonite è un'infiammazione della sierosa che riveste i visceri e la cavità peritoneale dovuta, in genere, a contaminazione batterica. Il peritoneo reagisce a qualsiasi stimolo e si difende dalle infezioni circoscrivendo qualsiasi processo infiammatorio. La peritonite ha serie ripercussioni generali che si riassumono in ipovolemia e sepsi. Si distingue in primitiva (quando non c'è evidenza di un focolaio settico) o secondaria (per invasione batterica o azione di agenti chimici a partenza da un focolaio tossi-infettivo del tubo digerente, del sistema epato-bilio-pancreatico, dell'apparato uro-genitale; per necrosi o perforazione di un viscere cavo o per deiscenza anastomotica; per un trauma chiuso o aperto).

Occlusione intestinale.

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L'occlusione intestinale o ileo (cfr indagini in caso di ostruzione intestinale)  è caratterizzata dalla sofferenza di un segmento circoscritto dell' intestino  o per patologia infiammatoria o per neoplasia, mentre il resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento, poichè successivamente, in caso di ostruzione,  cominciano a dilatarsi progressivamente fino a raggiungere a volte volumi estremamente grandi. La peristalsi aumenta di intensità ma è inefficace perché irregolare e disordinata. Le pareti dell'intestino diventano edematose, di colorito violaceo con segni di ischemia che vanno dalla comparsa di piccole aree nerastre a fenomeni evidenti di necrosi e gangrena che portano alla perforazione dell'organo.

Emorragia digestiva.

E' sempre un'emergenza che, se non si riesce a controllare con la terapia medica, rappresenta un'indicazione chirurgica. Si caratterizza per ematemesi, cioè  fuoruscita di sangue con il vomito e pensiamo a ulcere gastriche o, peggio ancora, a varici esofagee. Enterorragia, fuoruscita di sangue rosso vivo (perché poco o affatto digerito) dall'orifizio anale. Il termine indica genericamente l'evacuazione di sangue di provenienza intestinale e viene impiegato per le emorragie intestinali delle quali non è chiarita la provenienza. A sua volta, se il sangue proviene dal retto, si parla di proctorragia ma questo segno può indicare emorragie a provenienza dal colon sinistro. Nei casi di emorragia dal retto, ma di sangue misto a feci, parliamo di ematochezia, per es. nelle rettocoliti.
 

Obiettivi e programmazione dell'iter diagnostico

-Attenta anamnesi del paziente: di quali patologie è affetto il paziente? E' cirrotico, soffre di tumori del tubo digestivo, di litiasi delle vie biliari, di pancreatiti? Di patologie cardiache?  Quali cure sta effettuando e perchè?
-Corretta interpretazione della sintomatologia: l'alvo è libero a feci e gas, l'addome è teso, è trattabile, c'è "Blumberg", c'è difesa addominale?

L'interpretazione del dolore è il momento centrale dell'azione diagnostica, è pertanto fondamentale valutare al momento dell'anamnesi:

-Modalità di insorgenza
-Carattere, Durata, Frequenza
-Localizzazione, Intensità, Irradiazione
-Sintomi associati
-Fattori allevianti/aggravanti


Presentazione dei sintomi
-improvvisa (es. perforazione di ulcera peptica)
-graduale (es. appendicite, colecistite)
In relazione alla rapidità con cui si produce lo stimolo chimico o meccanico.
La descrizione del carattere del dolore da parte del paziente è soggetta a variazioni in base alle precedenti esperienze e alle complesse integrazioni affettive. Può essere riferito come trafittivo, gravativo, urente, costrittivo, crampiforme.
La durata e la frequenza del dolore possono fornire importanti elementi per l'orientamento diagnostico
Il dolore intermittente, usualmente crampiforme, è il dolore colico causato dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere, vescica). E' caratterizzato da accessi periodici alternati a intervalli liberi.
Il dolore continuo non presenta fasi di risoluzione, ed è più comunemente dovuto a infiammazione o ischemia.
L'evoluzione di un dolore colico in dolore continuo indica la sovrapposizione di complicanze flogistiche o ischemiche. (es colelitiasi à colecistite)
-Esecuzione dei comuni esami strumentali e di laboratorio: rx diretta addome, ecografia dell'addome, TAC addome, angiotac (sospetto di aneurisma dissecante !), prelievo ematico per emocromo, funzione epatica, funzione renale, indici di flogosi, assetto coagulativo con prodotti di degradazione del fibrinogeno, enzimi pancreatici, enzimi miocardiospecifici, ecc. ?
-Sintesi diagnostica di certezza: pensiero clinico ed esperienza del clinico devono guidare alle indagini di certezza che consentono di porre diagnosi.
-Intervento terapeutico tempestivo ed efficace: intervenire subito e secondo linee guida, per es. se un paziente ha un'appendicite acuta e  si manifesta un "piastrone", non aspettare che il quadro si complici in peritonite diffusa con shock settico!

Il dolore addominale dipende da una serie di noxae patogene che determinano:
-  il fenomeno dell'infiammazione
-  Variazioni di pH
-  Ischemia
Necrosi

Stimoli meccanici che determinano il dolore.

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Essi sono rappresentati da:
-Spasmo della muscolatura liscia intestinale, infatti l'intestino lancia dei "segnali" al cervello che questo interpreta come "dolore colico", ogniqualvolta si contrae in attività spasmodica peristaltica, per es. in caso di coliche epatobiliari, quando il lume delle vie biliari si contrae per eliminare i calcoli;
-Distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per es. in caso di epatite, la distensione della capsula fibrosa del Glisson, innervata, lancia segnali di dolore al cervello;
-Infiltrazioni o compressioni di tronchi nervosi, per es. in caso di tumore, l'infiltrazione da parte del tessuto maligno causa distorsione e compressione dei nervi, con dolore;
-Distensione della parete di visceri

Classificazione del dolore addominale in base all'origine

Il dolore addominale può essere classificato in base all'origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, distinguiamo:
a) dolore viscerale
b) dolore viscerale parietale
c) dolore parietale

Dolore viscerale

E' un dolore a partenza viscerale riferito ad un territorio parietale muscolo-cutaneo (zona di Head). Tipico dolore riferito è quello in ipocondrio destro e in regione sottoscapolare destra della colecistite. Il dolore viscerale nasce dagli organi contenuti nelle cavità toracica e addominale. E' poco localizzato, spesso associato a reazioni "vegetative", può essere riferito ad aree cutanee innervate dalle stesse radici nervose del viscere (dermatomeri), anche distanti dal viscere stesso; le vie afferenti degli impulsi dolorifici dei visceri toracici e addominali viaggiano nei nervi del sistema simpatico e nelle radici dorsali dei segmenti spinali compresi tra il 1° toracico ed il 2° lombare.

Dolore parietale

E' il dolore peritonitico, dovuto all'interessamento delle terminazioni nervose del peritoneo parietale.
- E' un dolore epicritico molto intenso
- E' inizialmente ben localizzato.
Si associa sempre a:
- Iperalgesia
- Contrattura della parete addominale
- Arresto della peristalsi

Quadri patologici classici di dolore addominale

Sebbene una suddivisione esatta per quadri patologici della localizzazione e dell'irradiazione del dolore sia poco rigorosa, è comunque opportuno riportare alcuni quadri "classici" e la proiezione dolorosa di alcuni visceri addominali:
-La colica biliare/colecistite si presenta con dolore in ipocondrio dx che si irradia posteriormente in regione sottoscapolare DX.
-Lo stomaco ha proiezione dolorosa in epigastrio, il duodeno in ipocondrio dx e/o in regione lombare, così un dolore per ulcera gastrica interessa questa regione dell'addome, mentre il reflusso esofageo o l'angina esofagea interessa la regione retrosternale.
-Il pancreas ha proiezione epimesogastrica; spesso il dolore pancreatico si irradia caratteristicamente "a cintura" e al dorso: è un dolore terebrante, insopportabile, interno.
-Il dolore che origina dal piccolo intestino è di solito periombelicale, e l'innervazione dell'appendice cecale è comune a quella del piccolo intestino: il dolore appendicolare può quindi insorgere in sede mesogastrica.
-Il dolore del colon si localizza ai quadranti inferiori dell'addome.
-La colica renale insorge tipicamente in regione lombare, il dolore si irradia in sede inguinale.
Il dolore addominale acuto può essere accompagnato da diversi sintomi associati:
-Vomito. Si deve indagare riguardo i caratteri, la frequenza, la relazione con l'insorgenza del dolore.
Il vomito si può classificare in tre tipi:
1-Vomito riflesso. E' un fenomeno neurovegetativo dovuto alle connessioni delle vie del dolore con i centri vagali. Può essere Gastrico, Biliare, Enterico, Alimentare e non si associa a remissione della sintomatologia.
2-Vomito tossico. Ha le medesime caratteristiche del riflesso, dal quale va differenziato in base al quadro clinico.
3-Vomito ostruttivo. Dovuto a un ostacolo al transito intestinale, varia qualitativamente in base alla sede dell'ostruzione: tanto più prossimale è l'ostruzione tanto più a caratteristica gastrica è il vomito;
tanto più è distale, tanto più il vomito tende ad assumere aspetto fecaloide.

Alvo

-Modificazioni dell'alvo. La chiusura dell'alvo è il segno tipico dell'occlusione intestinale, anche se in un primo momento le porzioni intestinali a valle dell'occlusione mantengono normale funzionalità. L'instaurarsi di una peritonite può essere accompagnata da adinamìa intestinale con alvo chiuso. La diarrea, se accoppiata a iperperistaltismo, può essere sintomo di gastroenterite, ma può anche accompagnare un episodio di diverticolite o di appendicite. Alterazioni dell'alvo accoppiate a proctorragia o mucorrea possono indicare l'esistenza di una sottostante patologia neoplastica responsabile di un processo occlusivo o perforativo.
-Febbre. è un utile parametro per la valutazione dell'infiammazione e di un possibile stato settico.

Esame obiettivo

Spesso i pazienti colti da un episodio di addome acuto sono visibilmente sofferenti, e l'osservazione dell'atteggiamento e del viso può dare indicazioni importanti. Ad esempio il paziente affetto da dolore tipo colica tende a essere irrequieto e non trova sollievo con le variazioni del decubito; mentre il paziente peritonitico tende a stare immobile in decubito laterale con le cosce flesse sull'addome (posizione antalgica per diminuire la tensione sulla parete addominale) e presenta la tipica facies ippocratica se tende allo shock.
All'ispezione si deve porre particolare attenzione alla conformazione dell'addome, alla simmetria, a un'eventuale distensione, a tumefazioni e alle porte erniarie. Una distensione addominale può essere dovuta a meteorismo, ad ascite, a emoperitoneo. Vanno anche osservati i movimenti respiratori, che possono mancare in caso di peritonite o di distensione. La palpazione rappresenta il momento più importante: vanno ricercati i punti di massima dolorabilità e va confermata/esclusa la presenza di peritonite. E' fondamentale per questo scopo distinguere la contrattura (o difesa muscolare) dall'ipertono di parete:
-L'ipertono può essere attenuato con una pressione cauta e graduale. Spesso è una reazione volontaria del paziente (ansia) o è dovuto a intenso dolore visceroparietale.
-La difesa è invece accentuata dalla palpazione superficiale ed è segno di peritonite.
La Palpazione profonda, se resa possibile dalle condizioni della parete, è utile per la ricerca di tumefazioni addominali, delle quali si devono valutare la dolorabilità, la consistenza, la mobilità, la pulsatilità.
L'Esplorazione rettale è un esame necessario che può rivelare la presenza di occlusione dell'ampolla da neoplasie o fecalomi e che permette la valutazione della dolorabilità del cavo di Douglas (in caso di peritonite o emoperitoneo). Nella donna, insieme all'esplorazione vaginale, è utile nella diagnostica della patologia annessiale. Possono essere valutate la presenza di sangue e la consistenza delle feci.
La Percussione pùo rivelare modificazioni patologiche:
-dell'ottusità epatica
-dell'ottusità splenica
-del timpanismo gastrico
E' inoltre di fondamentale importanza per la valutazione di una distensione addominale: la presenza di gas è caratterizzata da timpanismo plessico, la presenza di liquido da ottusità, e in quest'ultimo  caso andrà ricercato il fiotto addominale e fatta la percussione raggiata. L'Ascoltazione è necessaria per una buona valutazione della peristalsi intestinale e per indagare circa  la presenza di eventuali soffi vascolari (indicativi di possibile aneurisma dell'aorta addominale). In caso di occlusione intestinale è possibile operare una differenza tra ileo meccanico (presenza di borborigmi ad alta frequenza e di suono metallico per il passaggio di liquido ad alta pressione attraverso l'ansa occlusa); e ileo paralitico (silenzio ascoltatorio).
Esami di Laboratorio e Cenni di Semeiotica Strumentale

In presenza di quadro addominale acuto la diagnosi è sempre dapprima clinica e solo in un secondo momento strumentale: gli esami di laboratorio, radio logici ed ecotomografici non compensano un' anamnesi e un esame obiettivo parziali. La Semeiotica strumentale deve quindi costituire un metodo di conferma adeguato, rapido e razionale di un' ipotesi formulata in prima istanza con la Semeiotica fisica e la Clinica.
 

Esami di Laboratorio

-Esame Emocromocitometrico valutazione della componente emorragica (conta GR, Hb, Ht) e
infiammatoria (Formula Leucocitaria, Neutrofilia). Va ripetuto a brevi intervalli.
-Azotemia e Creatininemia valutazione del la disidratazione extracellulare e della funzionalità
renale:l'aumento di questi due parametri indica diminuzione del filtrato glomerulare; inoltre il grado
di disidratazione è proporzionale all'entità della flogosi in atto.
-Elettroliti Na+, K+, Cl-, Ca ++vanno dosati per correggerne un eventuale squilibrio.
Indici di funzionalità epatica la determinazione della bilirubina diretta e indiretta, della fosfatasi alcalina e della γ-GT è utile per la valutazione di un ostacolo al transito biliare.
-Indici di funzionalità pancreatica alterazioni sieriche dell'amilasi e della lipasi confermano il sospetto clinico di pancreatite.
-Emogasanalisi valutazione dell'equilibrio acido-base (es. acidosi metaboliche che spesso accompagnano gli stati settici).
-Determinazione del GS e prove di coagulazione in previsione di un intervento chirurgico.

Semeiotica Strumentale


-Radiologia: l' esecuzione di una radiografia addominale deve essere sempre accompagnata da una radiografia toracica, al fine di escludere la presenza di cause extraaddominali di addome acuto e in previsione di un intervento chirurgico. L'esame senza mezzo di contrasto (addome "in bianco") è l'esame più semplice e importante.
I principali reperti radiologici rilevabili in situazioni di addome acuto sono:
1-Livelli idroaerei (in ortostatismo livelli idrici sormontati da una bolla iperdiafana)
2-Distensione gassosa delle anse del tenue o del colon. In clinostatismo, in caso di occlusione del tenue, si rilevano anse ileali dilatate a distribuzione sparsa e con valvole conniventi ben visibili. Nelle occlusioni coliche il viscere disteso appare riconoscibile per la sua situazione periferica ("a cornice") e per l'evidenza delle haustra.
3-Falce d'aria sottodiaframmatica. E' segno di presenza di aria libera in peritoneo, che in posizione eretta tende a disporsi al di sotto della cupola diaframmatica à Perforazione di un viscere cavo.
4-Calcificazioni endoaddominali. In relazione alla sede suggeriscono l'esistenza di alcune patologie: litiasi biliare (attenzione ai calcoli radiotrasparenti!), pancreatite cronica, litiasi renale e ureterale, malattie vascolari.
L'esame con mezzo di contrasto o con doppio contrasto ("clisma opaco") può essere utilizzato per la precisazione della sede di un'eventuale occlusione. Se si sospetta anche un evento perforativo non utilizzare mai il bario (tossico per il peritoneo), ma un mdc idrosolubile.

Diagnosi

- Diretta addome
- Ecografia
: E'una tecnica rapida, non invasiva, economica. Può confermare o escludere la diagnosi nel caso di patologie biliari, pancreatiche, ascessuali, aneurismatiche, ginecologiche e traumatiche.
E' possibile valutare il contenuto della colecisti, lo spessore delle sue pareti e il calibro delle vie biliari; in caso di pancreatite può dimostrare le irregolarità parenchimali e valutare la coesistenza di una patologia biliare come causa scatenante. E' utile per il riconoscimento di ascessi addominali e nella diagnostica delle patologie infiammatorie dell'addome inferiore, anche annessiali nella donna

- TC addome con mdc, esame di scelta principale, non invasivo, che sostituisce l'endoscopia digestiva nei casi in cui tale indagine non può essere pratricata.

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