L'addome, ispezione

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Nella pratica clinica si ottiene la più semplice suddivisione topografica della parete addominale anteriore traccuando due linee che s'intersecano all'ombelico: la xifopubica e l'ombelicale trasversa. La parete addominale viene suddivisa in quattro quadranti due superiori e due inferiori. In alto ciascuno dei due quadranti superiori si arresta alla corrispondente arcata costale e perciò rimangono esclusi da tale suddivisile quei due ampi recessi dell'addome che sono gli ipocondri, cosi detti per essere totalmente coperti, in avanti e di lato, dalle porzioni cartilaginee delle ultime coste.  Però, con l'intento di ottenere una più precisa suddivisione delle porzioni addominali, è d'uopo suddividere ulteriormente l'addome con ulteriori linee. Per una meno imprecisa proiezione topografica dei visceri contenuti nell'addome conviene suddividerne la parete anteriore di quattro linee: la costale trasversa (o sottocostale) che unisce i punti più declivi delle due arcate costali; le bicrestoliache che uniscono le due spine iliache anteriori superiori; le due verticali o medioinguinali, che vengono innalzate dal punto di messo di ciascuna arcata inguinale. In tal  modo si ottengono nove regioni. Tre di queste sono mediane: epigastrio, mesogastrio (o regione ombelicale) ipogastrio).

Le altre sei regioni sono cosi distribuite da ciascun lato: in alto gli ipocondri, in in posizione intermedia le regioni dei fianchi, in basse le regioni iliache o fosse iliache.

Le proiezioni dei visceri sulla parete addominale anteriore sono cosi distribuite. Il fegato, coperto in massima parte dall'arcata costale, occupa l'ipocondrio destro ed una parte dell'epigastrio, la milza copre la porzione più laterale dell'ipocondrio sinistro, dietro la grande tuberosità gastrica e sopra la flessura sinistra del colon. Lo stomaco parzialmente contenuto nella regione sottocostale sinistra del cavo  addominale, occupa l'ipocondrio sinistro e l'epigastrio. Il duodeno si proietta come una C nella regione epigastrica ed ombelicale: la prima e la seconda porzione duodenale nella, metà destra della regione epigastrica, la terza porzione nella metà superiore della regione ombelicale.

Il pancreas ha una proiezione quasi totalmente epigastrica ma la sua coda corrisponde alla regione dell'ipocondrio sinistro. L'intestino tenue ed il mesentere si proiettano nella regione mesogastrica ed ipogastrica. Le proiezioni del cieco e dell'appendice sono situate nella regione ilaca destra (fossa iliaca destra). ll colon discendente corrisponde alla regione del fianco destro, flessura epatica del colon, all'ipocondrio destro, il colon trassverso al limite fra l'epigastrio ed il mesogastrio, la flessura splenica del colon sale, alquanto all'ipocondrio sinistro, il colon discendente appartiene al fianco sinistro, mentre il sigma discende dalla regione iliaca sinistra e nella regione ipogastrica. I reni profondamente siti nelle fosse lombari, sono in gran parte protetti dalla gabbia toracica ma col polo inferiore si proiettano in quella zona della parete addominale che su ciascun lato dell'ipocondrio e la regione del fianco. I rapporti del polo inferiore di ciascun rene con la corrispondente flessura colica, sono alquanto variabili.

La situazione solitamente più bassa del rene destro fa si che il suo polo inferiore sia più facilmente (ma non sempre) palpabile attraverso la anteriore dell'addome. Un rene può diventare la maggior parte o in totalità accessibile alla palpazione quando si fa mobile per nefroptosi.

La vescica urinaria, completamente contenuta nello scavo pelvico quando contiene poca urina, può espandersi per ripienezza sopra della sinfisi pubica, fino ad occupare più o meno l'ipogastrio. Questa regione viene occupata dall'utero nel quarto mese della gravidanza.
Il situs viscerum inversus è un'anomalia piuttosto rara quando il fegato occupa l'ipocondrio sinistro e la milza l'ipocondrio destro. Si parla d'inversione totale quando tutti i visceri dell'addome si trovano in posizione invertita. A tale condizione si associa la destrocardia, ossia la posizione invertita del cuore, cui corrisponde nell'ECG l'inversione dell'asse elettrico. In presenza di un situs inversus dei visceri ipocondriaci le anomalie di posizione dell'intestino possono presentarsi associate a "difetti" di fissazione del mesentere (mesentérium commune)
Al situs viscerum inversus scrotalis, si associa il situs inversus scrotalis per cui il testicolo in posizione più bassa è contrariamente alla norma il destro . Quest'anomalia si trova anche come reperto isolato; tuttavia il suo riconoscimento tempestivo può costituire, specialmente in chirurgia, addominale d'urgenza, un utile, indizio di situs inversus, specialmente nei casi di appendicite a sinistra e di colecistite a destra.
Ricordiamo infine, che il situs viscerum può costituire con la sinusite cronica e la bronchite la sindrome nota come triade di Kartagener.

L'ispezione dell'addome.

E' questo il primo tempo, secondo un principio da rispettare in ogni esame clinico. Oltre che in decubito supino l'addome và esaminato nei decubiti laterali e in posizione semiseduta sul letto. Talvolta conviene completare l'esame mettendo il paziente in piedi.  Anche in condizioni normali l'addome presenta una conformazione variabile, in rapporto con l'eta, col sesso, con lo stato di nutrizione. Nella prima infanzia, esso ha una forma alquanto globosa, con maggiore ampiezza della metà superiore.

Nell'uomo i diametri trasversali dell'addome si allargano, verso l'alto, mentre l'opposto si nota nella donna, per la maggiore ampiezza del suo bacino. Invitando un soggetto a contrarre la parete addominale si possono mettere in rilievo, se lo spessore del pannicolo adiposo lo consente, i due muscoli retti e ai loro lati i solchi verticali che separano le regioni mediane (epigastrica, mesogastrica ed ipogastrica) dai fianchi e dalle regioni iliache. Osserviamo, inoltre i movimenti respiratori dell'addome. In condizioni normali normali l'abbassamento respiratorio del diaframma determina un movimento passivo di espansione della parete addominale o diaframmatico  che si riduce al minimo durante la gravidanza.
Nei due sessi il normale respiro costoaddominale può essere sostituito da un respiro pressoché esclusivamente costale quando la pressione endoaddominale aumenta per meteorismo, ascite, tumori. La stessa cosà avviene in presenza di peritonite sia diffusa sia saccata negli spazi sopramesocolici (e specialmente nelle logge subfreniche), poiché in tali condizioni si riducono al minimo i movimenti di uno o di entrambi gli emidiaframmi, con vario grado di contrattura della parete addominale. Anche il colore della cute può fornire talora informazioni preziose, per es. in corso di eruzioni esantematiche o urticarioidi. Altre volte è possibile osservare cicatrici xifo-ombelico-pubiche chirurgiche con erniazione dei visceri addominali per laparocele, come nel caso rappresentato in foto. Si osservi se la cicatrice ombelicale è introflessa come di norma se l'apparato pilifero al pube presenta uno sviluppo normale in rapporto con l'età e col sesso. Una particolare attenzione, va rivolta alle varie sedi di ernie addominali.

Le fistole ombelicali congenite possono essere derivazione diversa:
1°) fistola enterombelicale è solitamente rappresentata da un diverticolo comunicante con la regione dell'ombelico. Suole manifestasi nel neonato dopo la caduta del funicolo ed è indicata da un orifizio da cui secreto mucoso o liquido enterico, talvolta fecaloide. L'installazione di lipiodol nel tragitto fistoloso dimostra radioloogicamente una comunizazione con l'intestino.
2°) La fistola dell'uraco può essere presente fin dalla nascita e manifestarsi in un secondo tempo solitamente nel primo anno di vita ma talvolta assai più tardi anche nell' età adulta.
In tal caso la fistola detta uracale tardiva è solitamente preceduta da un fatto suppurativo. Uno stillicidio di urina dallo sbocco fistoloso si nota con grande frequenza e può variare da poche gocce nella giornata ad un flusso pressoché costante. L'urina si limita talvolta a defluire durante le contrazioni della parete addominale. In alcuni casi la suppurazione rende mal riconoscibile il carattere urinoso. La dimostrazione radiologica si ottiene iniettando olio iodato nell'orifizio della fistola "se il tragitto fistoloso è completo il mezzo di contrasto può raggiungere la vescica.

I carcinomi dell'ombelico possono essere:
1°) primitivi. Questi tumori rari presentano i caratteri comuni agli epiteliomi malpighiani se hanno origine dall'epidermide ombelicale. Ma è anche ammessa la possibilità di una genesi dai residui epiteliali dell'uraco di un carcinoma ombelicale primitivo con quadro istologico di epitelioma tubulare a cellule cilindriche.
2°) secondari. Sono assai più comuni dei tumori ombelicali primitivi. Nella maggior parte dei casi si tratta di una metastasi che proviene da un carcinoma dello stomaco o del colon. L'infiltrazione della cute ombelicale è secondaria alla disseminazione di cellule neoplastiche nella cavità peritoneale e al loro impianto sulla sierosa parietale, che sta in connessione linfatica con la cute dell'ombelico. Pertanto occorre prestare attenzione alla comparsa di un bottone vegetante o di una placca di infiltrazione cutanea in questa sede può essere il primo segno di una carcinomatosi peritoneale, se manca l’ascite. Il grande epiploon, spesso invaso dalle cellule del carcinoma iniziato in un viscere dell'addome, facilmente aderisce alla sierosa parietale anteriore, favorendo a sua volta la propagazione neoplastica verso l'ombelico. Questo può essere raggiunto in modo ancor più diretto se l'infiltrazione maligna si compie per la rete linfatica del legamento rotondo. Oltre i carcinomi gastrici, intestinali e colecistici anche i tumori ovarici maligni possono propagarsi all'ombelico nel modo suddetto.
L'aspetto del carcinoma ombelicale da propagazione è quello di una placca d'infiltrazione cutanea o di un bottone che si accresce con rapidità e tende ad ulcerarsi. Le linfangiti carcinomatose del derma hanno in comune i segni di una discreta reazione infiammatoria, ossia dolor, rubor e calor in misura attenuata. Nei casi dubbi un giudizio definitivo può venire dalla biopsia. Le smagliature gravidiche sono i postumi permanenti di una distenzione cutanea prolungata e si presentano come striature serpiginose biancastre più numerose nei quadranti inferiori d'ell’addome, Anche le striature rubre della sindrome di Cushing sono smagliature della cute ma si distinguono per il colorito rosso violaceo e non si limitano all’addome ma possono interessare cosce. Fianchi e dorso. La parete dell’addome scrive inoltre la sua storia clinica con le cicatrici chirurgiche di cui bisogna annotare la lunghezza, la direzione e la lunghezza, se sono di colore madreperlaceo o discromiche, la sede e cosi via, per capire il tipo di intervento a cui un paziente si è sottoposto. A distanza di poche ore da una colica biliare può insorgere una eruzione erpetica.
Si parla di addome avvallato quando la cornice ossea costituita dalle arcate costali, dalle ali iliache e dalle branche ischio pubiche sporge in misura eccessiva sul piano della parete addominale anteriore. Questo aspetto si. osserva comunemente. Negli stati di emaciaziazione, sia per riduzione esterna dell'adipe sottocutaneo ed epiploico " sia per grave ipotrofia della muscolatura. 

L' avvallamento può anche essere un segno di contrattura dei muscoli parietali, quali si osserva nella peritonite. Se questa è in stato avanzato la contrattura cede il passo alla distensione e un addome inizialmente avvallato diventa globoso sotto la spinta di un intestino meteorico per ileo paralitico. Si parla di addome disteso quando la parete addominale sporge in avanti più o meno marcatamente in avanti e di lato, sui piani delle arcate costali, delle ali iliache e delle branche ileo pubiche.
La più comune causa di distensione addominale dipende una quantità eccessiva di gas nell’intestino ed anche con relativa frequenza  nello stomaco. Ma questo termine può significare cose molto diverse, data la grande variabilità delle cause di distensione gassosa. Vi sono meteorismi, per così benigni, semplici, in rapporto con aerofagia e con certi alimenti produttivi dei comuni gas di fermentazione (biossido di carbonio, idrogeno, metano, acido solfidrico); ma vi sono meteorismi di una vera, e propria distensione della parete, nel senso precisato pocanzi che possono richiedere una diagnosi differenziale (con l'impiego della palpazione e della percussione) nei confronti di altri addomi distesi.
Si parla anche di ventre pendulo (o "a bisaccia") per indicare la parete addominale ptosica che fa una plica sacciforme al di sopra del pube. Questa condizione va distinto dal semplice grembiule adiposo soprapubico formato, dal. pannicolo sottocutaneo negli obesi con parete muscolare tonica. Il ventre pendulo è espressione di un'ipotonia della parete con o senza adipe, osservabile nelle pluripari e nei soggetti anziani di ambo i sessi. I circoli venosi collaterali della rete sottocutanea si fanno evidenti all’ispezione se vi è impedimento al circolo venoso profondo. Essi vengono comunemente chiamati "reticoli venosi dell'addome".  Il circolo collaterale di tipo cava-cava è l’espressione di un ritorno venoso difficile o del tutto impossibile nella cava inferiori per cui il sangue che proviene dalla periferia si fa strada verso l’alto con le vene collaterali verso gli affluenti della cava superiore . La presenza di un cuspicuo versamento endoperitoneale o di un'altra azione compressiva, sulla cava inferiore", tale da determinare una stasi sta la ripetizione della manovra dimostra un afflusso assai più tardivo. 

Il circolo collaterale tipo porta-cava è sintomatico dell’ipertensione portale, solitamente per cirrosi del fegato per ostruzione delle vene sovraepatiche (sindrome di Budd-Chiari) o della cava inferiore nel suo tratto terminale. In tali condizioni il circolo collaterale superficiale si produce per un parziale trasferimento della corrente sanguigna dalla rete portale alla rete sistemica con la mediazione delle vene periombeilcali, che permettono il passaggio nella rete venosa della parete addominale, verso l'alto come verso il basso e di conseguenza consente lo scarico  entrambe le cave. Talvolta la rete è massimamente sviluppata intorno all’ombelico con Vasi serpiginosi che da esso s'irradiano Caput Medusae La rete può èssere più marcata nei quadranti superiori dell'addome. Se l’ipertensione si associa ad un’ascite che comprime la cava inferiore i due tipi di circoli collaterali porto-cavale, ed il cavo-cavale possono coesistere. Non si deve tuttavia ritenere che un reticolo venoso del tipo porta-cava sia costante ed immancabile segno dell'ipertensione portale. Specialmente nell'adulto questo circolo superficiale di compenso può mancare, nonostante la presenza dei ben noti circoli collaterali profondi, se la vena ombelicale si è ridotta, per fisiologica involuzione, ad un vestigio fibroso totalmente impervi lungo il decorso del legamento rotondo. è vero che anche in tal caso un circolo "epatofugo" verso le vene mammarie interne e le epigastriche inferiori può farsi con la mediazione del gruppo periombelicale, formato da cinque o sei piccole vene che dalla regione dell'ombelico sì dirigono in profondità, tra le due lamine del legamento falciforme, fino a raggiungere il fegato direttamente, penetrando nel solco longitudinale sinistro, oppure indirettamente, sboccando sia nel ramo sinistro della vena porta sia nel tratto "ultimo, rimasto pervio, della vena ombelicale. Queste vene periombelicali possono essere tanto esili da non consentire la formazione di un circolo collaterale riconoscibile con l'ispezione dell'addome. Nella sindrome di Chruveilhier Bumgarten il quadro dell’ipertensione portale da blocco intraepatico si distingue per la straordinaria ampiezza della rete venosa periombelicale per la presenza di una vena ombelicale gigantesca, in cui rifluisce una, gran parte del sangue del tronco portale ma incapace di proseguire nel letto vasale del fegato. La relativa frequenza di questo quadro nei giovani è dovuto a malformazione congenita.

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