Il cuore polmonare

Si definizione "Cuore polmonare" una condizione in cui le sezioni destre del cuore vanno incontro ad ipertrofia (ingrandimento del ventricolo destro (VD), poiché il cuore deve "spingere" il sangue contro un circolo polmonare alterato. Tale condizione è secondaria ad anomalie dei polmoni, del torace, della circolazione o della ventilazione polmonare. Dopo un certo periodo di tempo, il ventricolo destro si "sfianca" e diventa insufficiente, con innalzamento della pressione telediastolica transmurale ventricolare destra.

Epidemiologia

Prevalenza

Il cuore polmonare interessa, negli USA, il 5-10% delle cardiopatie degli adulti, essendo correlato alla broncopneumopatia cronica ostruttiva in più del 50% dei casi. Il sesso più comunemente colpito è quello degli uomini, forse perché essi sono più soggetti alla BPCO stessa, per ragioni professionali e per tabagismo o inquinanti.

Fattori di rischio

-Fumo
-Predisposizione alla trombosi venosa
-Altitudine elevata

Eziologia del cuore polmonare

Distinguiamo un cuore polmonare acuto e cronico.

Il cuore polmonare cronico

Dipende da pneumopatia ostruttiva e da pneumopatie restrittive, oppure è espressione di alterato circolo polmonare per malattie vascolari polmonari;

Il cuore polmonare acuto

dipende da embolia massiva o emboli multipli.

Tuttavia il cuore polmonare cronico può riconoscere la sue eziopatogenesi in:
-Embolie polmonari ripetute (emboli recidivanti di medie dimensioni che non si lisano)
-Ipertensione polmonare primitiva
-Vasculite polmonare
-Vasocostrizione polmonare secondaria ad altitudine elevata
-Cardiopatie congenite con shunt sinistra-destra:

-Difetto del setto interatriale
-Difetto del setto interventricolare
-Dotto arterioso pervio
-Malattia veno-occlusiva polmonare
-Particelle provenienti da abuso di droghe per via e.v., parassiti o tessuto tumorale, che embolizzano nel letto vascolare polmonare
-Ventilazione meccanica inadeguata, cioè alterazioni della gabbia toracica che non consentono una buona funzione di "mantice" del polmone stesso e ciò può dipendere da: Cifoscoliosi, Patologie neuromuscolari, Obesità marcata, Apnea durante il sonno

Sintomi e segni

Rx torace: interstiziopatia_ fibronodulare

sotto, tc torace, fibrotorace

Cuore polmonare acuto, segni

Insorgenza improvvisa di grave dispnea e collasso cardiocircolatorio
-Pallore
-Sudorazione
-Ipotensione
-Polso rapido di piccola ampiezza
-Distensione delle vene del collo
-Fegato dolente, disteso e pulsante
-Soffio sistolico da insufficienza tricuspidale lungo il margine sternale sinistro
-Galoppo presistolico (S4)

Cuore polmonare cronico, segni

Dispnea: aspetto caratteristico
-Tachipnea: aspetto caratteristico
-Tosse non produttiva
-Dolore toracico anteriore
-Epatomegalia
-Edema delle caviglie
-Cianosi dovuta a ipossiemia arteriosa e bassa gittata cardiaca
-Impulso apicale del VD: palpabile lungo il margine sternale sinistro o a livello epigastrico
-Un click di tono alto da eiezione polmonare può essere percepito a sinistra della porzione superiore dello sterno
-Sdoppiamento fisso e netto del secondo tono cardiaco (S2)
-Galoppo protodiastolico ventricolare destro (S3) che aumenta durante l'inspirazione
-Soffio sistolico da insufficienza tricuspidale accentuato dall'inspirazione
-Soffio diastolico da insufficienza polmonare
-Onde a e v prominenti nel polso venoso giugulare

L’ insorgenza di insufficienza ventricolare destra si manifesta con:
-Aumento della pressione venosa
-Sviluppo di onde f più ampie nel polso venoso giugulare con l'aumento dell'insufficienza tricuspidale
-Reflusso epatogiugulare positivo
-Ritmo di galoppo con terzo e quarto tono (S3 e S4)

Approccio diagnostico del cuore polmonare

Anamnesi ed esame obiettivo per determinare l'eziologia del cuore polmonare
 Esami di laboratorio e di imaging appropriati, sulla base dei dati raccolti
• Radiografia del torace e TC per valutare la patologia polmonare
• Peptide natriuretico atriale per valutare la disfunzione e l'insufficienza del VD
• Studi di funzionalità polmonare

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Esami di laboratorio del cuore polmonare

Cuore polmonare acuto
-Emogasanalisi arteriosa
- Riduzione della pressione parziale arteriosa di ossigeno (Pao2) a causa di discordanza (mismatch) ventilazione-perfusione
- Bassa pressione parziale di anidride carbonica (PaCO2) a causa dell'iperventilazione

Cuore polmonare cronico
- Esame emocromocitometrico completo che documenta poliglobulia ed ematocrito elevato (il sangue è ridotto a "marmellata" per quanto è denso.
- Ematocrito elevato
- Emogasanalisi arteriosa
- Ridotta Pa02
- Elevata PaCO2 a causa di compromissione della ventilazione

□ Esame radiologico
-Tronco polmonare e vasi ilari ingranditi
-Arteria polmonare destra discendente ingrandita
- TC ad alta risoluzione del torace per la diagnosi di embolia polmonare
- Venografia sistemica per evidenziare un'eventuale trombosi venosa profonda
 
□ Ecocardiografia
• Misurazione dello spessore parietale, del diametro della cavità e della frazione di eiezione del VD
• Il setto interventricolare può essere dislocato a sinistra e può muoversi in maniera paradossa durante il ciclo cardiaco
• Ecocardiografia Doppler per valutare l'arteria polmonare e la pressione sistolica del VD
□ RM
• Utile per misurare la massa del VD, lo spessore della parete, il volume della cavità e la frazione di eiezione

Procedure diagnostiche
 Elettrocardiografia
• P polmonare: onde P alte e appuntite
• Deviazione assiale destra
• Ipertrofì a del VD
• Sono comuni le tachiaritmie ventricolari
□ L'esame della funzione polmonare può confermare la pneumopatia di base
Cateterismo cardiaco
• Permette una misurazione precisa delle pressioni vascolari polmonari
• Permette di calcolare la resistenza vascolare polmonare
• Evidenzia le risposte del sistema vascolare polmonare a ossigeno e vasodilatatori
• è talvolta utile per escludere malattie congenite e del cuore sinistro
• Permette all'angiografia polmonare di confermare la natura dell'ostruzione vascolare polmonare
 Biopsia polmonare
• Raramente utile per documentare la vasculite in alcuni tipi di vasculopatia polmonare, come nelle malattie del collagene vascolare, nell'artrite reumatoide e nella granulomatosi di Wegener

Trattamento del cuore polmonare

Cuore polmonare acuto
• Trattamento dell'embolia polmonare
• Cauta espansione del volume ematico per mantenere la gittata cardiaca
• Inalazione di ossigeno al 100%
 Cuore polmonare cronico
• Trattare la patologia di base

Terapie specifiche

Cuore polmonare acuto
Trattamento dell'embolia polmonare massiva o degli emboli polmonari multipli
• Terapia primaria
- Dissoluzione del coagulo mediante trombolisi oppure rimozione dell'embolo polmonare mediante embolectomia
- Prevenzione secondaria
- Trattamento anticoagulante con eparina e warfarin e/o inserimento di un filtro nella vena cava inferiore

Cuore polmonare cronico
 Trattare la patologia sottostante
 Trattare l'insufficienza del VD
• Ossigenoterapia
• Diuretici (con cautela)
• Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE)
• Digitale
- Usare con cautela in presenza di insufficienza conclamata del VD- Pronto e vig oroso trattamento delle infezioni respiratorie acute

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