DOLORE PELVICO

I meccanismi alla base del dolore pelvico sono simili a quelli che causano il dolore addominale e comprendono l'infiammazione del peritoneo parietale, l'ostruzione dei visceri cavi, i disturbi vascolari e il dolore che origina dalla parete addominale. Il dolore pelvico può essere un riflesso di un disturbo pelvico in sé, ma può anche essere la spia di un'alterazione extrapelvica che causa dolore nella zona pelvica. Fino al 60% dei casi di dolore pelvico è ascrivibile a problemi di natura gastrointestinale, tra cui appendicite, colecistite, infezioni, ostruzione intestinale, diverticolite o malattia infiammatoria intestinale. I disturbi delle vie urinarie e quelli muscoloscheletrici sono cause altrettanto comuni di dolore pelvico

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PELVICO

Un'anamnesi dettagliata, che comprenda il tipo, la localizzazione e lo stato, con riferimento all'aumento o alla diminuzione della gravita del dolore, può favorire l'identificazione delle cause del dolore pelvico acuto. è necessario ricercare in modo specifico le associazioni con l'emorragia vaginale, l'attività sessuale, la defecazione, la minzione, il movimento e l'alimentazione. Un'accurata anamnesi concernente il ciclo mestruale è essenziale per valutare la possibilità di gravidanza. L'indicazione del fatto che il dolore sia acuto oppure cronico, ciclico o meno, servirà a orientare le successive indagini. In ogni caso, disturbi che causano dolore ciclico possono a volte indurre dolore non ciclico, e viceversa.

Dismenorrea

II termine dismenorrea si riferisce alla presenza di dolore crampiforme che ha inizio simultaneamente alle perdite mestruali e diminuisce gradualmente nelle successive 12-72 ore. Ciò può associarsi a nausea, diarrea, affaticamento e cefalea e si verifica nel 60-93% delle adolescenti, in cui incominciano a regolarizzarsi i cicli ovulatori. La sua prevalenza decresce dopo la gravidanza e con l'uso di contraccettivi orali. La dismenorrea primaria deriva dall'aumento delle riserve di precursori delle prostaglandine, generati dalla stimolazione sequenziale dell'utero da parte di estrogeni e progesterone. Durante la mestruazione questi precursori sono convertititi in prostaglandine che provocano intense contrazioni uterine, diminuzione del flusso ematico e aumento della sensibilità nervosa periferica, con conseguente dolore.

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Aritmie

La dismenorrea secondaria è causata da una sottostante patologia pelvica. L'endometriosi deriva dalla presenza di ghiandole endometriali ectopiche, che reagiscono alla stimolazione ormonale e provocano dismenorrea, la quale generalmente precede la mestruazione di diversi giorni. L'endometriosi può anche essere associata a dispareunia, defecazione dolorosa e presenza di noduli doloranti a livello del legamento uterosacrale. Fibrosi e aderenze possono produrre spostamento laterale della cervice. La concentrazione di CA125 può essere aumentata, ma presenta uno scarso valore predittivo. La diagnosi definitiva richiede la laparoscopia.

La sintomatologia non sempre si correla all'estensione dell'endometriosi. Altre cause secondarie di dismenorrea sono l'adenomiosi, una condizione patologica causata dalla presenza di ghiandole endometriali ectopiche e di tessuto stremale all'interno del miometrio. La stenosi cervicale può derivare da traumi, infezioni o interventi chirurgici.

DISMENORREA:CURA

L'applicazione locale di calore, le vitamine B1 B6, E, e il magnesio,  l'attività fisica possono essere, in varia misura, utili nel trattamento della dismenorrea. Tuttavia, i farmaci a ntinfia minatori non steroidei (FANS) sono il trattamento più efficace, e ottengono risposte prolungate in oltre l'80% dei casi. L'ibuprofene, il naprossene, il chetoprofene, l'acido mefanamico e la nimesulide (cfr fans) sono tutti superiori al placebo. Il trattamento deve incominciare un giorno prima dell'inizio previsto della mestruazione e va, in genere, proseguito per 2-3 giorni. Anche i contraccettivi orali riducono i sintomi della dismenorrea. La mancata risposta ai FANS e ai contraccettivi orali suggerisce una patologia pelvica, come l'endometriosi; in questi casi, ai fini di un successivo trattamento, sarà necessario prendere in considerazione la laparoscopia diagnostica.

DOLORE PELVICO ACUTO

La malattia infiammatoria pelvica si presenta di solito con dolore bilaterale nella parte bassa dell'addome, generalmente di insorgenza recente ed esacerbato durante il rapporto sessuale o nel corso di movimenti bruschi. La febbre è presente in circa metà dei soggetti; un'emorragia uterina anomala si verifica in circa un terzo delle pazienti. Secrezioni vaginali recenti, uretrite e brividi possono essere presenti, ma costituiscono segni meno specifici.

La patologia annessiale può presentarsi in modo acuto e può essere dovuta alla rottura, al sanguinamento o alla torsione di cisti o, con minor frequenza, a neoplasie dell'ovaio, delle tube di Falloppio o delle aree paraovariche. La febbre può essere presente nella torsione ovarica. La gravidanza ectopica si associa a dolore nella parte bassa dell'addome, su un solo lato, destro o sinistro, a emorragia vaginale e ad anomalie del ciclo mestruale, con segni clinici che si presentano di norma 6-8 settimane dopo la fine dell'ultimo periodo mestruale regolare.

Tipi di dolore pelvico

Dolore pelvico acuto

E' essenzialmente un dolore pelvico del tipo " non ciclico", per es. Malattia infiammatoria pelvica - Rottura oppure emorragia di una cisti ovarica o torsione ovarica - Gravidanza ectopica - Endometrite -  Crescita acuta o degenerazione di mioma uterino

Dolore pelvico cronico

Può essere di tipo ciclico:Sintomi premestruali Mittelschmerz -  Dismenorrea -  Endometriosi
Può essere di tipo non ciclico: Sindrome da congestione pelvica -  Aderenze e retroversione dell'utero -  Neoplasie pelviche maligne - Vulvodinia - Precedenti abusi sessuali
 
Il dolore si può associare ad altri segni.

Possono essere presenti ipotensione ortostatica e febbre. I fattori di rischio includono la presenza di patologie tubariche note, gravidanze ectopiche pregresse o storia di infertilità, esposizione della madre in utero al dietilstilbestrolo (DES) o precedenti infezioni pelviche. Le patologie uterine includono l'endometrite e, con minor frequenza, i leiomiomi degenerativi (fibromi). L'endometrite sì associa spesso all'emorragia vaginale e a segni sistemici di infezione. Si verifica in un contesto di infezioni sessualmente trasmesse, a seguito di interventi chirurgici che abbiano interessato l'utero o di infezioni nel postpartum. Un aiuto alla diagnosi e una guida al futuro trattamento sono rappresentati dai seguenti esami: test di gravidanza, esame emocromocitometrico completo (con formula leucocitaria), test per le infezioni da clamidia e gonococco ed ecografia addominale.

DOLORE PELVICO ACUTO

II trattamento del dolore pelvico acuto dipende dalla sospetta eziologia, ma può richiedere un intervento chirurgico o ginecologico. Il trattamento conservativo va attentamente considerato per le cisti ovariche, se non si sospetta la torsione, al fine di evitare una chirurgia pelvica non strettamente necessaria e il conseguente rischio di infertilità a seguito di aderenze. La maggior parte delle gravidanze ectopiche senza rottura è trattata, oggi, con metotrexato, che è efficace nell'84-96% dei casi; tuttavia, può essere necessario il trattamento chirurgico.

DOLORE PELVICO CRONICO

In alcune donne vi può essere dolore al momento dell'ovulazione (mittelschmerz). Il dolore può essere assai intenso ma, di solito, è di breve durata. Si ritiene che il meccanismo alla base della sintomatologia sia la rapida espansione del follicolo dominante, sebbene possa essere causata anche dall'irritazione peritoneale provocata dal liquido follicolare liberato al momento dell'ovulazione. Molte donne vanno incontro a sintomi premestruali quali tensione mammaria, alterazioni dell'appetito, borborigmi e fastidio addominale. Si tratta di sintomi predittori dell'ovulazione ma che, se assenti, sono di scarso aiuto.

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