Il caso clinico.
Una paziente sui 70 anni giunge alla nostra attenzione di pronto soccorso lamentando emissione di sangue rosso a spruzzo con le feci e dolore addominale, ai quadranti addominali inferiori ed in fossa iliaca di sinistra. Pensiamo subito alle cause più ovvie e pratichiamo una semplice esplorazione rettale; il dito di guanto esce, però, pulito, senza tracce di sangue, nè rosso, nè piceo. Non palpiamo emorroidi nel canale anale e non ne apprezziamo esternamente all'ano, nè ragade anale, per cui escludiamo a priori problemi connessi con le emorroidi e le ragadi o ulcere. L'esplorazione è anche indolore, per cui non pensiamo a proctiti. Decidiamo di ricoverare la paziente, perchè a quest'età le cause di un sanguinamento possono essere o una neoplasia del tratto digestivo basso (infatti il sangue è rosso), oppure una diverticolite. La paziente ci dice, ancora di essere stitica. La soluzione al caso la leggeremo in fondo alla pagina.
L'ematochezia è l'emissione di feci tinte di sangue;
l'ematochezia solitamente indica e può essere il primo segno di emorragia gastrointestinale
sotto il legamento del Treitz. Tuttavia, questo segno di solito preceduto da ematemesi
può anche accompagnare la rapida perdita di un litro di sangue o più dal tratto
superiore del tubo digerente. L'ematochezia varia da feci formate e striate di sangue
a feci liquide, ematiche che possono essere colorate di rosso acceso, nero mogano
o marrone. Questo segno generalmente si sviluppa improvvisamente ed è annunciato
da dolore addominale.
Sebbene l'ematochezia sia comunemente associata a disturbi gastrointestinali, può
anche dipendere da malattie della coagulazione, dagli effetti delle tossine e da
alcuni test diagnostici. Essendo sempre un segno significativo, l'ematochezia può
scatenare un'ipovolemia potenzialmente letale.
Se il paziente presenta una grave ematochezia, controllare prontamente i parametri
vitali. Se si rilevano segni di shock, come la presenza di ipotensione e tachicardia,
mettere il paziente in posizione supina e sollevare i suoi piedi di 20-30 gradi.
Prepararsi a somministrare ossi-geno e reperire un ampio accesso venoso per il ripristino
di liquidi in emergenza. Successivamente effettuare un prelievo ematico per la tipizzazione
del gruppo sanguigno e prove crociate. Introdurre un sondino nasogastrico. Un lavaggio
ghiacciato può essere indicato per controllare il sanguinamento. L'endoscopia può
essere necessaria per identificare la sorgente dell'emorragia.
Se l'ematochezia non si presenta subito come una patologia potenzialmente letale, chiedere al paziente di descrivere completamente la quantità, il colore e la consistenza delle sue feci ematiche. (Se possibile, effettuare anche l'ispezione e la caratterizzazione delle feci). Per quanto tempo le feci sono state emorragiche?
La quantità di sangue sembra essere sempre la stessa o sembra variare? Fare domande su eventuali segni
e sintomi associati. Successivamente, effettuare l'anamnesi del paziente, focalizzandosi
sui disturbi del tratto gastrointestinale e della coagulazione. Informarsi sull'eventuale
uso di sostanze irritanti per il sistema digerente, come alcol, aspirina e altri
farmaci antinfiammatori non steroidei. Iniziare l'esame obiettivo per ricercare
l'ipotensione ortostatica, un segno precoce di shock. Prendere la pressione arteriosa
del paziente e il polso mentre egli è sdraiato, seduto e in piedi. Se la pressione
sistolica decresce di oltre 10 mmHg o il polso aumenta di oltre 10 battiti/minuto
quando egli cambia posizione, sospettare una deplezione di volume e uno shock incombente.
Esaminare la cute per la presenza di petecchie o angiomi stellari. Palpare l'addome
per ricercare dolorabilità, dolore o masse. Fare anche attenzione all'eventuale
presenza di linfoadenopatia. Infine deve essere effettuata un'esplorazione rettale
per escludere qualsiasi massa rettale.
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Colonscopia: diverticolite emorragica, dai fori dei diverticoli fuoriesce sangue vivo |
In ordine di frequenza le cause di ematochezia sono:
L'ematochezia può accompagnare le emorroidi esterne, tipicamente responsabili
di defecazione dolorosa, a sua volta causa di stipsi. Le emorroidi interne, meno
dolorose, solitamente provocano un maggiore sanguinamento cronico accompagnato da
peristalsi, che può eventualmente determinare la comparsa di segni di anemia, quali
debolezza e astenia. Più comune tra gli anziani, questo disturbo può causare un
improvviso sanguinamento rettale da lieve a moderato dopo che il paziente ha avvertito
l'impulso urgente a defecare. L'emorragia può finire improvvisamente oppure divenire
potenzialmente letale, associata a segni di shock.
Segni e sintomi associati possono includere dolore al quadrante inferiore sinistro,
alleviato dalla defecazione, alternanza di episodi di stipsi e diarrea, anoressia,
nausea e vomito, dolorabilità di rimbalzo e una distensione addominale con timpanismo
alla percussione.
Una diarrea ematica è comune nell'infezione da Shigella, Amoeba e Campylobacter,
ma rara con la Salmonella. Possono comparire dolore addominale o crampi, tenesmo,
febbre e nausea.
Un sanguinamento rettale rosso acceso con o senza dolore è un segno significativo,
soprattutto nel cancro del colon sinistro. Generalmente, un tumore del colon sinistro
causa precocemente segni di ostruzione, come tensione rettale, emorragia e sensazione
intermittente di ripienezza o tenesmo. Con il progredire della malattia, il paziente
manifesta anche stipsi, diarrea o feci nastriformi e dolore, tipicamente alleviato
dal passaggio delle feci o delle flatulenze. Le feci sono grossolanamente emorragiche.
Un tumore di recente insorgenza della porzione destra del colon può causare melena,
dolore addominale, tensione e sordi dolori crampiformi. Con il progredire della
malattia, il paziente sviluppa debolezza e astenia. Tar-divamente egli può anche
presentare diarrea, anoressia, calo ponderale, anemia, vomito, una massa addominale
e segni di ostruzione, come una distensione addominale e alterazione della peristalsi.
Questi polipi sono la causa più frequente di ematochezia intermittente
negli adulti sotto i 60 anni; tuttavia, talvolta alcuni polipi sono asintomatici.
Quando localizzati nella porzione superiore del colon, i polipi possono causare
la produzione di feci striate di sangue. Le feci risultano positive se sottoposte
al test del sangue. Se i polipi sono localizzati in vicinanza del retto, possono
sanguinare liberamente.
L'ematochezia non è un sintomo frequente di questa patologia a meno che non
sia coinvolto il perineo. Se si sviluppa un'emorragia rettale, questa è spesso massiva.
I principali aspetti clinici della malattia di Crohn comprendono febbre, distensione
addominale e dolore con reazione di difesa, diarrea, peristalsi aumentata, anoressia,
nausea e astenia.
Più comuni tra gli anziani, queste lesioni arterovenosc del colon ascendente
causano tipicamente un'emorragia rettale cronica, di colore rosso acceso. Talvolta,
questa ematochezia indolore può causare una perdita di sangue potenzialmente letale
e segni di shock, quali tachicardia e ipotensione.
Sangue, pus, muco e occasionalmente feci possono drenare da questo tipo di fistola.
Altri sintomi includono dolore rettale e prurito.
Pazienti affetti da un disturbo della coagulazione (come una trombocitopenia
o una coagulazione intrava-scolare disseminata) possono manifestare sanguinamenti
gastrointestinali caratterizzati da ematochezia di intensità variabile da moderata
a severa. Un sanguinamento può verificarsi anche in altri distretti corporei, provocando
segni come epistassi e porpora. Reperti associati variano a seconda dello specifico
disordine della coagulazione.
Questa patologia è caratterizzata da una lieve ematochezia; il sangue può striare le feci o comparire sulla carta igienica. L'ematochezia può essere accompagnata
da un grave dolore rettale che può rendere il paziente riluttante a defecare, causando
pertanto stipsi.
Una colite ischemica spesso causa diarrea ematica, specialmente negli anziani.
L'ematochezia può essere lieve o massiva ed è spesso accompagnata da dolore grave,
crampiforme, localizzato al quadrante addominale inferiore e da ipotensione. Altri
rilievi includono dolorabilità addominale, distensione e scomparsa dei rumori intestinali.
Una colite grave può causare uno shock ipovolemico potenzialmente letale e una peritonite.
La colite ulcerosa causa tipicamente una diarrea ematica che può anche contenere
muco. L'ematochezia è preceduta da coliche addominali da lievi a gravi, che possono
causare una perdita di sangue da leggera a massiva. Segni e sintomi associati comprendono
febbre, tenesmo, anoressia, nausea, vomito, aumentata peristalsi intestinale e,
talvolta, tachicardia. Il calo ponderale e l'astenia si verificano tardivamente.
Un sanguinamento gastrointestinale superiore è una complicanza frequente in
questa patologia. Il paziente può manifestare ematochezia, ematemesi o melena, a
seconda della rapidità e dell'entità del sanguinamento. Se l'ulcera peptica penetra
in un'arteria o in una vena, un'emorragia massiva può scatenare i segni dello shock,
quali l'ipotensione e la tachicardia. Altri reperti possono includere brividi, febbre,
nausea e vomito e segni di disidratazione, come la secchezza delle mucose, ridotto
turgore della pelle e sete. Il paziente tipicamente presenta anamnesi di dolore
epigastrico alleviato dagli alimenti o dagli antiacidi; egli può inoltre presentare
anamnesi di uso abituale di tabacco, alcol o farmaci antinfiammatori non steroidei.
Teniamo conto, sempre e comunque, che il sangue emesso con le feci è quasi sempre
piceo, cioè sangue digerito del colore della pece e fetido, se, però, l'emorragie
è imponente, allora il sangue emesso con le scariche fecali può essere anche più
rosso.
L'ematochezia si verifica occasionalmente quando questo disturbo colpisce il
tratto gastrointestinale. Un'ematochezia massiva, rapida, può scatenare segni di
shock, quali ipotensione c tachicardia. Segni e sintomi associati comprendono peristalsi
assente o torpida, dolore addominale, malassorbimento, diarrea e interessamento
renale. Il paziente può anche presentare rigidità, accrescimento della lingua, che
provoca disartria.
In questa malattia potenzialmente letale, l'ematochezia può variare da
uno stillicidio rettale a feci grossolanamente ematiche e può essere accompagnata
da ematemesi da lieve a grave o da melena. Questa emorragia indolore ma massiva
può scatenare segni di shock, quali tachicardia e ipotensione, ma soprattutto si puo' associare a vomito di sangue. Infatti, i segni
di shock occasionalmente precedono i segni di emorragia. Generalmente il paziente
presenta anamnesi di epatopatia cronica.
Il paziente può presentare una diarrea emorragica 1 -6 ore dopo l'ingestione
di tossine alimentari. Segni e sintomi di accompagnamento comprendono dolore addominale
grave, crampiforme, nausea e vomito e prostrazione, che si protraggono per poche
ore.
La diarrea ematica è accompagnata da dolore addominale crampiforme, nausea e
vomito. Altri segni possono includere tachicardia, ipotensione, convulsioni, parestesia,
ipo o areflessia tendinea profonda e alterazioni del livello di coscienza.
La forma grave di questa infezione, sindrome di Weil, provoca ematochezia
o melena insieme ad altri segni di sanguinamento, come l'epistassi e l'emottisi.
Il sanguinamento è tipicamente preceduto da un'improvvisa cefalea frontale e da
una mialgia grave lombare e della coscia che può essere accompagnata da iperestesia
cutanea. La soffusione congiuntivale è indicativa. Il sanguinamento è seguito da
brividi, febbre in rapida ascesa e probabilmente da nausea e vomito. Febbre, cefalea
e mialgia spesso si intensificano e persistono per settimane. Altri reperti possono
includere dolorabilità del quadrante superiore destro, epatomegalia e ittero.
Questa rara forma di cancro del retto causa tipicamente un'emorragia rettale
ricorrente che origina da una massa asintomatica, non dolente.
Questa patologia occasionalmente provoca lieve ematochezia o feci nastriformi.
Aspetti ca-ratteristici sono il dolore di tipo colico e il vomito postprandiale.
Altri segni e sintomi frequenti includono calo ponderale, anoressia e febbre. La
palpazione può rivelare delle masse addominali.
Circa il 10% dei pazienti affetti da febbre tifoide sviluppano ematochezia,
occasionalmente massiva. Tuttavia, la melena è più frequente. Entrambi questi segni
di emorragia si presentano tardivamente e possono essere accompagnati da confusione
mentale, distensione addominale marcata, diarrea, significativo calo ponderale e
astenia profonda. Tra i segni e sintomi che appaiono precocemente, sono patognomonici
le macchie rosacee, la cefalea, i brividi, la febbre, la stipsi, la tosse secca,
la congiuntivite e l'epistassi.
Questo disturbo causa tipicamente un'intenso stimolo a defecare, ma il
paziente espelle solo sangue rosso acceso, pus o muco. Altri segni e sintomi frequenti
comprendono stipsi acuta e tenesmo.
Test strumentali
Alcune procedure diagnostiche, in particolare la colonscopia. la polipectomia e
la rettosigmoidoscopia, possono causare sanguinamento rettale. La perforazione intestinale
è rara.
Mettere il paziente a riposo a letto e controllare i parametri vitali ogni 15
minuti, facendo attenzione a eventuali segni di shock, quali ipotensione e tachicardia.
Monitorare il bilancio idrico del paziente a cadenza oraria. Ricordare di fornire
un supporto psicologico poiché l'ematochezia può spaventare il paziente. Preparare
il paziente per esami del sangue ed esami strumentali del tratto digestivo, come
l'endoscopia e le indagini radiologiche. Esaminare visivamente le feci del paziente
e ricercare l'eventuale presenza di sangue occulto. Se necessario, inviare un campione
di feci in laboratorio per l'esame parassitologico. L'ematochezia è molto meno frequente
nei bambini che negli adulti. Questa potrebbe essere causata da anomalie strutturali,
come l'intussuscezione e il diverticolo di Meckel e da malattie infiammatorie, come
l'ulcera peptica e la colite ulcerosa. Nei bambini, la colite ulcerosa provoca generalmente
sintomi e segni cronici, piuttosto che acuti e può causare anche una crescita e
una maturazione lente, correlate alla malnutrizione. Sospettare un abuso sessuale
in tutti i casi di sanguinamento rettale nei bambini. Poiché le persone anziane
hanno un rischio maggiore di carcinoma del colon, l'ematochezia deve essere valutata
con la colonscopia.
Soluzione del caso clinico.
La paziente venne ricoverata, effettuò un emocromo che non documentava in effetti
un grande calo del tasso emoglobinico. In grammi/dl da 10,5 l'emocromo della signora
si attestò sui 9,50 g/dl per quanto riguarda il tasso Hb. Dunque la perdita era
stata di 1 g/dl. La paziente rimase digiuna, trattata in nutrizione parenterale
grazie ad una sacca nutrizionale del tipo clinimix, la paziente effettuò una colonscopia
e tramite quest'indagine fu possibile porre diagnosi di
diverticolite emorragica.