L'Embolia polmonare

Il caso clinico. Un paziente di mezza età giunge al pronto soccorso in preda ad agitazione, dispnoico con più di 20 atti al minuto, con un dolore al petto; qualche mese fa ha eseguito un intervento alla prostata. Vengono effettuate e indagini di base, gli enzimi miocardiospecifici, una emogas, una radiologia del torace, un ecg. Insomma, il collega del pronto soccorso si muove per come può , rispettando le linee guida, per come prescrive la buona pratica. Ma nulla di particolare: le due troponine si muovono di poco, non esistono movimenti enzimatici, il torace sembra negativo, l'ecg documenta tachicardia con frequenza di 110 b/m, un blocco di branca destra, ma il paziente respira affannosamente, ha fame d'aria e l'emogas descrive ipossiemia ed alcalosi respiratoria. Ci chiamano a consulenza. Richiediamo a questo punto un ecocardio, una tac polmonare col contrasto, l'assetto coagulativo:  la diagnosi è un'embolia polmonare di uno dei rami interlobari ed il D-Dimero è di molto risalito.

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

L'embolia polmonare (EP) è l'occlusione acuta del tronco o di un ramo dell'arteria polmonare, che determina un ostacolo allo svuotamento del ventricolo destro e un'interruzione del flusso ematico nel distretto polmonare a valle dell'occlusione. Il grado di compromissione emodinamica e respiratoria dipende dalla dimensione dell'embolo, che può interessare la biforcazione dell'arteria polmonare (embolo a sella) o un suo ramo. L'incidenza dell'EP è dello 0.5-1 per mille, con un rapido incremento dopo i 60 anni di età . La mortalità per EP è >15% nei primi 3 mesi dalla diagnosi.

EZIOLOGIA

All'origine di un'EP sta, nella quasi totalità dei casi, la mobilizzazione di un trombo venoso dalla sua sede di formazione periferica, usualmente le vene degli arti inferiori: il trombo percorre il circolo venoso refluo, l'atrio ed il ventricolo destro ed embolizza la circolazione arteriosa polmonare. Circa la metà dei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) pelvica o prossimale delle gambe subiscono un'EP, che rimane assai spesso asintomatica. Emboli a partenza dalle vene del polpaccio sono più raramente causa di EP, ma rappresentano la sorgente più probabile di emboli paradossi, che possono raggiungere la circolazione arteriosa sistemica attraverso un forame ovale pervio o un difetto del setto interatriale. L'origine di un trombo dagli arti superiori è possibile a causa dell'utilizzo crescente di cateteri venosi a permanenza per alimentazione parenterale o chemioterapia, nonché di elettrocateteri di pacemaker e defibrillatori cardiaci. Gli stati di ipercoagulabilità che possono causare un'EP, i fattori di rischio e le condizioni cliniche associate che possono favorirla sono gli stessi coinvolti nel determinismo della TVP. Una predisposizione congenita deve essere considerata nei rari casi in cui l'EP colpisce soggetti <40 anni, con storia di ricorrenti TVP o con anamnesi familiare positiva. I difetti genetici più frequentemente in causa sono la resistenza alla proteina C attivata, la mutazione factor II 20210A, l'iperomocisteinemia e le carenze di Antitrombina III, proteina C e proteina S. In una minoranza di casi (<5%) l'embolo non deriva da un trombo, ma è di natura gassosa (posizionamento o rimozione di un catetere centrale), neoplastica, grassosa (trauma o frattura), amniotica o settica.

Altri tipi di embolia non da TVP

A seconda del fattore coinvolto si parla di:
-embolia gassosa, quando l'embolo sia causato da una bolla di gas (ad.es.: azoto): per es, nei sub che dopo un'immersione risalgano velocemente in quota dai fondali marini senza rispettare i tempi di decompressione, l'improvvisa variazione di pressione può portare alla formazione di bolle d'azoto nel circolo sanguigno.
-embolia lipidica (chiamata anche liquida, adiposa o grassosa o sindrome lipido-embolica), quando l'embolo è costituito da un ammasso di grasso:  effetto collaterale di eventi traumatici alle ossa del bacino e agli arti inferiori.
-embolia da liquido amniotico, nelle donne durante la gravidanza può accadere che del liquido amniotico venga spinto nel circolo sanguigno materno.
- embolia settica da grumi di germi solitamente frammisti a materiale di derivazione ematica o tissutale.
- embolia tumorale.
 

FISIOPATOLOGIA

Un aumento della resistenza arteriosa polmonare è l'effetto dell'ostruzione del vaso da parte dell'embolo e, in parte, della liberazione di serotonina dalle piastrine del trombo. Sul versante respiratorio si verifica una diminuzione degli scambi gassosi, con ipossiemia nelle forme più gravi  derivante da: a. dissociazione tra ventilazione e perfusione polmonare, con estensione dello spazio morto respiratorio all'area interessata dall'EP; b. shunt di circolo a livello polmonare, per apertura di anastomosi artero-venose; c. ridotta compliance polmonare, dovuta a perdita di surfactante e ad edema alveolare. Il subitaneo innalzamento del postcarico per l'ostruzione vascolare polmonare può produrre dilatazione del ventricolo destro e rigurgito tricuspidale. La dilatazione del ventricolo destro, cui può accompagnarsi aumento dei livelli circolanti di BNP, determina una deviazione del SIV verso sinistra, limitando il riempimento diastolico del ventricolo sinistro. Questo evento, insieme con il ridotto precarico ventricolare sinistro secondario all'insufficienza ventricolare destra può causare diminuzione della gittata sistolica, della pressione arteriosa sistemica e della perfusione coronarica.
 

QUADRO CLINICO

La dispnea è il sintomo più frequente dell'EP. Un dolore toracico tipico è presente in caso di ischemia miocardica, specie in soggetti con precedente cardiopatia. Altri sintomi comuni sono la tosse, la sincope e l'emottisi. L'esame clinico mostra quasi senza eccezione tachicardia, e a volte distensione delle vene del collo, accentuazione della componente polmonare del II tono e cianosi. E' utile classificare l'EP in diversi quadri clinici, per attuare la migliore strategia terapeutica e determinare la prognosi.

Un'EP massiva interessa almeno la metà del circolo arterioso polmonare, è spesso bilaterale e induce facilmente cianosi, ipotensione arteriosa, sincope e shock cardiogeno. I pazienti con EP da moderata a sub-massiva, che interessa all'incirca 1/3 del circolo polmonare, mostrano una PA normale, che maschera l'instabilità emodinamica del ventricolo destro (ipocinesia, insufficienza tricuspidale). Nell'EP lieve un trombo di modeste dimensioni si disloca nella periferia del parenchima polmonare e può interessare il foglietto pleurico con comparsa di dolore pleuritico e tosse. Un infarto polmonare può prodursi in questa sede in capo a 3-7 giorni, associandosi a febbre, leucocitosi, emottisi ed un quadro radiologico tipico. La pressione arteriosa è normale e la funzione del ventricolo destro conservata.

DIAGNOSI

Per giungere alla diagnosi di EP è di grande importanza maturarne il sospetto, sulla base del profilo di rischio, dell'anamnesi e della recente storia clinica. Peculiare dell'EP è la rapida insorgenza dei sintomi, inaspettata rispetto alle preesistenti condizioni cliniche del paziente. Occorre poi integrare questi dati con l'esame fisico e con gli esiti delle indagini di laboratorio e strumentali.

Test clinici e di laboratorio

Il test semi-quantitativo a punti di Wells, rappresentato da 7 domande da porre al paziente (vedi Tabella), ha un valore diagnostico di esclusione dell'EP quando rivela un punteggio =4.

Sistema a punti di Wells

-segni clinici e sintomi di TVP=3.0
-diagnosi alternativa di EP = 3.0
-frequenza cardiaca>100 b/m= 1,5
-paziente allettato per intervento chirurgico nelle ultime 4 settimane =1.5
-precedenti TVP/EP =1.5
-emottisi 1.0
-cancro sottoposto a terapia a terapia negli ultimi 6 mesi 1.0

Il dosaggio del D-dimero nel plasma è molto sensibile ma poco specifico, perché esso può aumentare nel decorso post-chrurgico come pure in caso di IMA, sepsi, cancro e patologie sistemiche in generale. Elevatissimo è il suo potere predittivo negativo (>99%): virtualmente, nessun paziente con EP in atto risulta negativo al dosaggio del D-dimero. Elevati valori ematici di biomarker cardiaci, quali troponina e BNP correlano con il grado di compromissione funzionale del ventricolo destro e rappresentano un indice predittivo di eventi e di morte cardiaca. La troponina si libera in presenza di microinfarti; il BNP è secreto dai cardiomiociti in risposta all'aumentato stress di parete. La misura dell'ipossiemia non appare discriminante per la diagnosi di EP poiché non meno del 20% dei pazienti mostra una PaO2 normale. Inoltre, per quanto la maggior parte dei pazienti con EP siano ipocapnici a causa dell'iperventilazione, la differenza in O2 alveolo-arteriosa è normale nel 15-20% dei casi.

Tecniche strumentali e di imaging

Pazienti con EP possono mostrare un ECG del tutto normale, ovvero con manifestazioni di interessamento ventricolare destro (blocco di branca incompleto o completo), un aspetto S1Q3T3 (onda S in D1, onda Q e T invertita in D3), sopraslivellamento di ST in V1-V2 e T negative da V1 a V4 (ECG 50).
Inoltre, l'ECG serve ad escludere un infarto miocardico acuto.
La radiografia del torace presenta anormalità in non più del 25% dei casi; il reperto più comune è la cardiomegalia. In taluni casi l'esame identifica aspetti patognomonici, quali l'oligoemia zonale, indice di un'EP massiva e centrale, una densità periferica a forma di cuneo, indice di infarto polmonare, o una distensione dell'arteria polmonare discendente destra.
L'ecocardiografia transtoracica (ETT) è una tecnica aspecifica, poiché l'esame risulta nella norma in circa la metà dei pazienti con EP. Del resto, l'enorme diffusione e rapidità d'esecuzione dell'ETT, insieme con l'elevata sensibilità nell'apprezzare la dilatazione e la disfunzione del ventricolo destro, la rendono preziosa per la stratificazione del rischio in pazienti con EP già diagnosticata. Segni di EP deducibili con l'ETT sono la rara visualizzazione diretta del trombo, il movimento anormale del setto interventricolare, il rigurgito tricuspidale, la dilatazione dell'arteria polmonare, il mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore. Infine, l'ETT può escludere altre patologie, quali infarto miocardico acuto, dissezione aortica o pericardite.
La TC del torace con contrasto e.v. è divenuta il test di imaging elettivo nella maggior parte dei pazienti con fondato sospetto di EP (potere predittivo negativo >99%. Apparecchi di ultima generazione sono destinati a soppiantare l'angiografia polmonare come gold standard per la diagnosi dell'EP, consentendo l'acquisizione in pochi secondi dell'intero torace con una risoluzione inferiore a 1 mm. D'altra parte, la TC fornisce informazioni dettagliate sulle dimensioni e la funzione del ventricolo destro. La scintigrafia polmonare rappresenta oggi un'indagine di seconda scelta in caso di sospetta EP, mentre è riservata a pazienti in gravidanza, oppure con insufficienza renale o allergia al contrasto.  La risonanza magnetica (RM) angiografica utilizza un mezzo di contrasto non nefrotossico e pressoché esente da reazioni allergiche. Sensibilità e specificità diagnostiche sono paragonabili a quelle della TC di prima generazione, consentendo l'identificazione di EP segmentarie. La RM è in grado di valutare anche la funzione del ventricolo destro.

Tecniche invasive

L'angiografia polmonare è idonea a riconoscere emboli di 1–2 mm quali difetti di riempimento vasale intraluminale. Segni secondari di EP sono la netta interruzione di un vaso, l'oligoemia segmentale o una totale mancanza di circolo ed una fase arteriosa prolungata. L'angiografia è riservata ai pazienti con TC non diagnostica o che devono essere sottoposti ad embolectomia transcatetere o trombolisi mirata. Nella pratica clinica, è auspicabile un approccio diagnostico integrato. Esso prevede a. l'anamnesi indirizzata al profilo di rischio tromboembolico, l'esame fisico e il calcolo dell'indice di Wells; b. un ECG ed una radiografia del torace; c. il dosaggio del D-dimero che, se negativo, esclude l'EP in soggetti con indice di Wells =4; d. la TC o la scintigrafia polmonare, nonché l'ecografia venosa degli arti.
In sintesi, l'EP può essere esclusa in pazienti con bassa probabilità clinica e D-dimero negativo, così come in quelli a rischio elevato, ma con TC negativa.
Purtroppo, per quanto il test del D-dimero per l'esclusione dell'EP e quello della TC per la sua visualizzazione abbiano nettamente perfezionato la sensibilità diagnostica, l'EP rimane ancora ardua da diagnosticare e quadri di EP sub-massiva o moderata rimangono non riconosciuti in non meno del 50% dei pazienti.
 

TERAPIA

Una rapida stratificazione della gravità dell'EP è fondamentale per il corretto inquadramento clinico del paziente e per la scelta della terapia più appropriata. A questo scopo può essere utilizzato l'indice a punti di Ginevra che si basa su parametri anamnestici, clinici e strumentali facilmente ottenibili (Tabella III).

Il trattamento dei pazienti con EP può essere farmacologico, interventistico o chirurgico. La scelta tra queste tre strategie dipende sia dalla loro disponibilità sia, soprattutto, dal grado di compromissione clinica e funzionale determinato dall'EP. Supporti terapeutici immediati sono la somministrazione di 02 e la sedazione del dolore toracico con antinfiammatori non-steroidei. In soggetti a basso rischio, con pressione sistemica normale e senza evidenza di disfunzione ventricolare destra, il trattamento è mirato alla prevenzione di ricorrenti EP e/o TVP e si basa sulla sola anticoagulazione. Caposaldo di tale trattamento è l'eparina non frazionata (ENF), la cui somministrazione previene l'ulteriore formazione di trombi e consente alla fibrinolisi endogena di dissolvere il trombo già formato. Una valida alternativa all'ENF è oggi rappresentata dalle eparine a basso peso molecolare, frammenti di eparina con migliore biodisponibilità e più lunga emivita dell'ENF e che, a differenza di questa, non richiedono un monitoraggio della terapia con determinazione del PTT. Insieme all'eparina occorre iniziare la somministrazione di un anticoagulante orale (AO), warfarin o acenocumarolo, il cui pieno effetto si manifesta in genere dopo 5 giorni. L'eparina garantisce l'effetto anticoagulante finché l'AO non abbia prodotto valori di INR superiori a 2 per almeno 2 giorni consecutivi. In seguito, la dose di AO va scelta con l'obiettivo di mantenere l'INR tra 2 e 3.
In caso di emorragia in atto, di controindicazione all'uso degli anticoagulanti ovvero di EP ricorrente nonostante l'AO. è possibile ricorrere al posizionamento di un filtro nella vena cava inferiore.
Pazienti con EP massiva e shock cardiogeno o portatori di vasta trombosi ileo-femorale, sono candidati alla trombolisi, al fine di ridurre la mortalità e prevenire la ricorrenza di EP. Ciò avviene attraverso la dissoluzione sia del trombo occludente l'arteria polmonare, con rapido miglioramento dello scompenso cardiaco destro, sia dei trombi emboligeni presenti nella periferia del sistema venoso.
Quando un'EP massiva determina una grave compromissione delle funzioni cardiorespiratorie, imponendo la ventilazione assistita e il supporto cardiocircolatorio, oppure quando la trombolisi non abbia avuto successo o sia controindicata, è appropriata l'embolectomia, con rimozione meccanica del materiale trombotico dall'arteria polmonare. Questa tecnica è stata eseguita per molti anni solo chirurgicamente, a torace aperto, in arresto di circolo o a cuore battente, costituendo un intervento efficace, ma gravato da una significativa mortalità . Attualmente, è invece possibile l'embolectomia per via percutanea in sala di emodinamica. La procedura non necessita di anestesia generale, richiede solo un accesso venoso, in genere a livello femorale e si esegue con speciali cateteri che frammentano e aspirano il trombo occlusivo.

In considerazione della difficoltà di diagnosticare l'EP e di contenere il danno clinico che essa produce, è fondamentale attuare un'efficace prevenzione del tromboembolismo venoso. Occorre diffondere l'opinione che virtualmente tutti i soggetti ospedalizzati sono a rischio di EP e, se del caso, debbono ricevere misure preventive appropriate. Per i pazienti a rischio più elevato la terapia anticoagulante (eparine a basso peso molecolare o AO) ed i presidi meccanici (calze elastiche o compressione pneumatica intermittente) che incrementano il flusso venoso e stimolano la fibrinolisi endogena, rappresentano una profilassi con un rapporto costo/beneficio assai vantaggioso.
 

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