Una fistola anale è un tragitto cavo rivestito da tessuto di granulazione che collega un'apertura primaria all'interno del canale anale ad un'apertura secondaria nella cute perianale. Vi possono essere molteplici tragitti secondari, ma sono di solito dalla stessa apertura primario. La fistola-in-ano è quasi sempre causata da un ascesso precedente ano-rettali. Perchè le fistole. Ghiandole del canale anale situate alla linea dentata forniscono un percorso agli organismi batterici per raggiungere gli spazi intramuscolari. Altre fistole si sviluppano in conseguenza di traumi, della Malattia di Crohn, di ragadi anali, di un carcinoma, della radioterapia, actinomicosi, tubercolosi, infezioni da Chlamydia.
L'ipotesi criptoghiandolare afferma che l'infezione inizia nella ghiandola anale e progredisce nella parete muscolare dello sfintere anale per causare un ascesso ano-rettale. A seguito di drenaggio chirurgico o spontaneo dell'ascesso nella cute perianale, resta sempre un tragitto di tessuto di granulazione pronto a riprendere l'essudazione di materiale. I pazienti spesso forniscono all'anamnesi una storia in precedenza di dolore anale, di drenaggio di materiale purulento dalle fistole preceduto da gonfiore, oppure di drenaggio spontaneo o chirurgico di raccolte ascessualizzate ano-rettali.
Secrezioni perianali, dolore, gonfiore e aperture esterne che possono essere singole o multiple, sono le caratteristiche più comuni. In alcuni casi, i sintomi più frequenti sono il sanguinamento, la diarrea e le escoriazioni cutanee dovute ad una secrezione purulenta ed irritanti. Punti importanti per la storia suggestivi per una fistola complessa includono malattie infiammatorie intestinali, diverticolite, radioterapia precedente alla prostata o carcinoma del retto, la tubercolosi, la terapia con steroidi o infezione da HIV. Il paziente può lamentare dolore addominale, perdita di peso o il cambiamento delle abitudini intestinali in tali situazioni. I risultati dell'ispezione del paziente restano il cardine della diagnosi. L'esaminatore dovrebbe osservare il perineo intero, in cerca di una apertura esterna che appare come un seno aperto o un tessuto di granulazione sollevato. Una essudazione di materiale purulento attraverso l'apertura esterna può essere apparente o determinata dal dito dell'operatore che preme. L'esplorazione rettale può rivelare un tratto fibroso cavo sotto la pelle. Aiuta anche a delineare una ulteriore infiammazione acuta che non è ancora drenata. Un indurimento posteriore o laterale suggeriscono l'estensione profonda postanale o ischiorettale.
Tipo A (superficiali - segnate in verde) sotto sia allo sfintere anale interno sia al complesso sfinterico esterno
Tipo B (intersfinteriche - segnate in bleu) fra lo sfintere interno e il complesso sfinterico esterno, all'interno dello spazio intersfinterico
Tipo C (transfinteriche - segnate in viola) dallo spazio intersfinterico attraverso il complesso sfinterico esterno
Tipo D (soprasfinteriche - segnate in azzurro) escono dallo spazio intersfinterico al di sopra del muscolo puborettale e penetrano nel muscolo elevatore prima di dirigersi verso la pelle
Tipo E (extrasfinteriche - segnate in giallo) passano al di fuori dello sfintere esterno e penetrano nel retto attraverso il muscolo elevatore.
Tuttavia, per una migliore espressione in termini clinici, la fistola è definito come sottocutanea, sottomuscolare (intersfinterica, sotto transfinterica), e complessa o ricorrente (alta transfinterica, sovra-sfinterica ed extra-sfinterica, tratti multiple, ricorrenti) .A differenza del codice attuale terminologia procedurale, il sistema di classificazione di Parks non include la fistola per via sottocutanea. Queste fistole non sono di origine cryptoglandular, ma di solito sono causati da non cicatrizzate ragadi anali o procedure ano-rettali, come emorroidectomia e sfinterotomia.
La diagnosi differenziale si pone in confronti di :
idrosadeniti suppurative
cisti con inclusioni infette
la malattia pilonidale
ascessi delle ghiandole del Bartolini nelle femmine.
Nessuna di queste lesioni, tuttavia, comunica con il canale anale.
Esami radiologici non vengono eseguiti per la valutazione della fistola di routine. Essi possono essere utili quando l'apertura interna è difficile da individuare o, nel caso di fistole ricorrenti o multiple per identificare vie secondarie o mancata apertura primaria. Ulteriori informazioni possono essere raccolte con una tecnica di imaging specializzato chiamata fistulografia. Il tasso di accuratezza è comunque inferiore al 50%.
Sonde ad ultrasuoni per via endoanale con transduttori a 7 - o 10MHz aiutano a definire l'anatomia muscolare differenziando forme intersfinteriche da lesioni transfinteriche.
Gli studi dimostrano che l'aggiunta di perossido di idrogeno attraverso l'apertura esterna può contribuire a delineare il decorso del tragitto fistoloso. MRI sta diventando la tecnica di scelta per la valutazione di fistole complesse.
Gli interventi terapeutici trovano indicazione nei pazienti sintomatici. In genere un ascesso evolve aprendosi all'esterno, intorno alla regione perianale. Un aterapia con antibiotico ed infliximab possono avere un razionale solo nel paziente con malattia di Crohn,. Il gold standard della terapia chirurgica è la tecnica di fistolotomia che si impiega nelle forme primarie quali la fistola sottomucosa, la fistola intersfinterica e quella sotto e trasnsfinterica
In generale:
utilizzare più di una metodica. Scelte in base a disponibilità e esperienza
locali.
Tipo A:
fistulotomia semplice + breve ciclo di antibiotici se retto risparmiato. Se
retto coinvolto o fallimento: come tipi C alto-D-E
Tipo B e C basso: considerare fistulotomia se retto risparmiato. Se retto
coinvolto: come C alto-D-E
Tipi C alto-D-E: considerare advancement flap se retto risparmiato (fistulotomia:
rischio di incontinenza)
Se retto coinvolto:
- Setoni + antibiotici + azatioprina + infliximab (specie nelle fistole del
morbo di Crohn)- Se fallimento: tentativo di salvataggio con - ciclosporina/tacrolimo/MMF
- Proctectomia
In tutti i casi di successo mantenimento con azatioprina + infliximab
Rimozione del setone > quando cessa drenaggio, cessa infiammazione perifistola e
calibro fistola diventa simile a calibro setone (eventualmente: graduale
riduzione del calibro del setone nel corso di alcune settimane)
In presenza di ascesso: drenaggio sollecito + antibiotici