Glomerulonefriti e glomerulonefrosi

La glomerulonefrite è una patologia infiammatoria dei reni che interessa i glomeruli renali e può decorrere in modo acuto, subacuto o cronico con manifestazioni diverse (ematuria, proteinuria, insufficienza renale). La glomerulonefrite è un processo infiammatorio e in quanto tale è caratterizzato dall'infiltrazione leucocitaria, dal deposito di immunocomplessi e dall'attivazione del complemento, inoltre, è caratterizzata da una compromissione glomerulare che comporta come conseguenza oliguria, ematuria, proteinuria selettiva perché passano soltanto le proteine a basso peso molecolare (ovvero albumina e transferrina) e iperazotemia.

La struttura classica del glomerulo si caratterizza per una massa glomerulare sita all'interno della capsula di Bowman, protetta da una struttura endoteliale che all'esterno ed è di origine epiteliale, rappresentata dai podociti, pedicelli e spazi di infiltrazione glomerulare, in basso la struttura si presenta aperta e i capillari sono sospesi perché c'è un sostegno che è rappresentato dal mesangio che è costituito dalla matrice mesangiale e dalle cellule del mesangio.

- Glomerulonefrite acuta post-infettiva: provocata da streptococchi Beta-emolitici di gruppo A
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP): caratterizzata dall'incremento rapido e progressivo dei valori di creatinina plasmatica, espressione di un rapido (pochi giorni) deterioramento della funzione renale. A seconda dell'eziologia, si divide in tre sottogruppi:
 -GNRP con anticorpi anti-membrana basale
- GNRP da immunocomplessi
- GNRP pauci-immune
Spesso si presenta come conseguenza di patologie sistemiche, quali il LES, la porpora di Schonlein-Henoch, la sindrome di Goodpasture. Sono necessari una diagnosi tempestiva ed un trattamento immediato per scongiurare l'esito infausto.
-Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (morbo o malattia di Berger)

Essendo che si tratta di patologia da immunocomplessi, alla base del processo riconosciamo una reazione antigene-anticorpo, c'è attivazione del sistema del complemento, ma prima di esso c'è la formazione di immuno-complessi che precipitano nel glomerulo e rimangono intrappolati nella membrana basale; è proprio questo che comporterà l'attivazione del sistema del complemento con richiamo dei neutrofili; ne deriva la liberazione ed attivazione degli enzimi idrolitici che vanno a danneggiare la parete glomerulare compromettendo la funzione di filtro,di conseguenza ci sarà proteinuria ed ematuria.

GLOMERULONEFRITEACUTA POST-STREPTOCOCCICA

Nella maggior parte dei casi responsabile della malattia è lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, tipo 12. Distinguiamo alla microscopia, una ipercellularità diffusa nei capillari glomerulari per proliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali. IF:depositi glomerulari diffusi di IgG e C3. M.E.: depositi elettrondensi subepiteliali denominati "humps". E' più frequente nei soggetti di sesso maschile con il massimo dell'incidenza fra i 3 e i 7 anni. Un aspetto caratteristico è il periodo di latenza fra l'infezione batterica e l'esordio della nefropatia.

SINTOMI CLINICI

Edema al mattino,al risveglio di tipo periorbitale e perimalleolare. Riduzione del volume urinario presente nei primi giorni. Ematuria macroscopica con urine di colore rosso brunastro similcoca-cola. Ipertensione arteriosa di modesta o media entità Stato circolatorio di tipo congestizio (dispnea, tosse,turgore alle giugulari) Segni di encefalopatia (cefalea, sonnolenza, talora convulsioni soprattutto nei bambini). Tutte le caratteristiche di una glomerulo-nefrite sono correlate ad una riduzione della filtrazione glomerulare, che rappresenta un parametro essenziale per poter spiegare le patologie correlate all'insufficienza renale (prima acuta, poi cronica e infine, sfociante nell'uremia terminale). Questa condizione comporta riduzione dell'escrezione del sodio, ritenzione idrica, ipervolemia, ipertensione e con l'aumento della pressione idrostatica, ci sarà la comparsa di edema a livello capillare, ma soprattutto nelle zone periorbitali. Per quanto riguarda i tipi di glomerulonefriti abbiamo visto che hanno la struttura del processo di infiltrazione glomerulare.  L'esame delle urine si caratterizzano per Ematuria Cilindruria (cilindri ematici, granulosi, ialini). Proteinuria di tipo glomerulare non selettivo variabile da 0.5 a 3 gr/die.  La funzione renale è alterata, con impennata di azotemia e creatinina; VES e TAS sono aumentate e C3 ridotto, presenza di immunocomplessi circolanti. Il danno renale è correlato con la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) che, in condizioni fisiologiche, è pari a 125 ml/min. Al decrescere progressivo di questo valore corrisponderà un danno lieve se VFG è pari a 90 ml/min; danno moderato con VFG pari a 60 ml/min; danno grave con VFG pari a 30 ml/min e uremia o coma uremico con VFG pari a 10 ml/min.
 

Classificazione delle glomerulonefriti

1.La glomerulo-nefrite proliferativa acuta è caratterizzata da una ipercellularietà per la presenza dei complessi immuni, ritrovabili negli spazi della membrana rivolti verso lo strato epiteliale; la loro presenza permette l'attivazione del complemento e di conseguenza il richiamo dei neutrofili che degranulandosi e liberando enzimi idrolitici, danneggiano le cellule endoteliali, stimolando la loro proliferazione; per questo motivo la caratteristica principale è l'iper-cellularietà perché tutta la struttura è piena di queste formazioni. Contemporaneamente, la proliferazione delmesangio andrà a comprimere la struttura glomerulare
2. La glomerulo-nefrite membranosa è caratterizzata dalla presenza dei complessi immuni indovati nella membrana che vengono chiamati spikes; nella forma successiva sono rimossi i complessi immuni permanendo una struttura accollata
3. La glomerulo-nefrite membrano-proliferativa è caratterizzata dall'assenza dei complessi immuni, ma è presente l'infiltrazione delle cellule mesangiali nella membrana (tipo 1); nel tipo 2 completano la penetrazione nella capsula, la quale si presenterà notevolmente ispessita. Anche questo tipo diglomerulo-nefrite può dare la proliferazione delle cellule mesangiali che comprimeranno, anche in questo caso, la struttura glomerulare
La glomerulo-nefrite segmentale è caratterizzata dalla formazione dei complessi immuni che sono rappresentati da IgA definiti paramesangiali perché in questo caso l'infiltrazione dei complessi immuni è tra il mesangio e la membrana basale; in questa forma sono notevolmente proliferanti le cellule mesangiali con la matrice ela compressione della struttura glomerulare è quasi totale. L'evoluzione di questo tipo di glomerulo-nefrite è in sclerosi

5. La glomerulo-nefrite ad alterazioni minime è una condizione prettamente pediatrica, è caratterizzata dalla fusione dei pedicelli e podociti, in modo che si formi nella struttura epiteliale una continuità totale; anche in questo caso c'è una leggera compressione operata dalle cellule della matrice mesangiale (è minima rispetto alle forme precedenti). La glomerulo-nefrite da ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) è la forma più grave, è caratterizzata da necrosi glomerulare con comparsa delle semi-lune che provocano una infiltrazione di macrofagi, ma soprattutto di fibrina; in questa forma la continuità della membrana viene interrotta ed inoltre la proliferazione delle cellule mesangiali sarà particolarmente marcata al punto da comprimere quasi completamente la struttura glomerulare. Nella conformazione diabetica le immagini sono sovrapponibili, ad eccezione della frammentazione della membrana e si riscontra la perdita dei pedicelli e la proliferazione delle cellule mesangiali. La glomerulo-nefrosi è un danno glomerulare più accentuato, la caratteristica principale è una intensa e massiva proteinuria (si arriva a 3.6 g x 100 ml), che comporterà una ipo-protidemia e la comparsa di imponenti edemi; l'ipo-protidemia avrà ripercussioni a livello epatico con un incremento della sintesi di lipoproteine e di lipidi con conseguente iper-colesterolemia, iper-trigliceridemia, iper-lipidemia. La presenza degli edemi indica una riduzione della pressione colloido-osmotica che provocherà ipovolemia; la riduzione del flusso ematico avrà come conseguenza un incremento della secrezione di ADH, renina, angiotensina e aldosterone (parametri che coinvolgono l'apparato juxtaglomerulare). Da ciò si evince che l'edema che nelle glomerulo-nefriti era soltanto circoscritto in zona periorbitale, nelle glomerulo-nefrosi, che è una forma più imponente a causa della ipoprotidemia, lo sviluppo edematoso diventa totale (si sconfina quasi nell'anasarca o edema generalizzato, perché tutti i parametri di reni e surreni sono completamente alterati.


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