Infarto del miocardio

cfr anche Infarto o angina

 Infarto o angina NSTEMI


Con questo termine si indica un processo di necrosi circoscritta del miocardio, causata dall'ischemia, conseguenza dell'occlusione acuta di una coronaria principale o di uno dei suoi rami da parte di un trombo prevalentemente piastrinico.
 

Eziologia e patogenesi

L'infarto del miocardio riconosce come causa la formazione di un trombo coronarico, un evento reso possibile dal contributo di tre ordini di fattori (triade di Virchow):

a) una lesione endoteliale (in genere aterosclerosi),

b) un aumento della funzione emostatica (aumento della funzione piastrinica e coagulativa)

c) un rallentamento distrettuale del circolo.

Il persistere delle iniziali condizioni trombogeniche porta alla stabilizzazione, accrescimento e consolidamento (impermeabilità) del trombo, rendendo più grave l'ischemia, meno verosimile la riperfusione spontanea e più difficili gli interventi tesi alla trombolisi e alla rimozione del trombo (angioplastica). Una più rilevante partecipazione di eventi dinamici, quali lo spasmo arterioso e l'infiammazione della parete vasale, si può ipotizzare in assenza di lesioni aterosclerotiche. Vi sono tuttavia casi nei quali l'indagine autoptica mostra l'assenza di fenomeni trombotici, pur in presenza di lesioni aterosclerotiche (infarto senza trombosi) o la presenza di un trombo che, per le sue caratteristiche, appare non recente e, quindi, non direttamente legato all'evento acuto. E' stata presa in considerazione anche l'emorragia intraintimale a livello di una placca. Si discute se il solo spasmo arterioso sia sufficiente a produrre una necrosi ischemica: l'evento è certamente possibile, anche se non frequente. Si deve aggiungere che, sia pure raramente, un infarto miocardico può verificarsi con circolo coronarico del tutto indenne, a seguito di gravi ipotensioni, tachicardie prolungate, intossicazioni da CO, o altre cause extracardiache di ischemia.

Il danno tissutale e cellulare nell'infarto

Il danno ischemico è fondamentalmente di tipo necrotico, anche se altre vie di danno possono essere attivate, ed evidenziarsi nelle cellule delle zone periferiche dell'area di necrosi e, successivamente, o dopo un'eventuale riperfusione o in seguito all'organizzazione dell'area necrotica come cicatrice. Il danno e la sua estensione variano a seconda del tempo trascorso dall'instaurarsi dell'ischemia. Per questo la prognosi clinica è fortemente condizionata dal tempo di ricovero, ossia dal tempo trascorso dall'instaurarsi della sintomatologia clinica al ricovero in ospedale e all'effettuazione della terapia (trombolisi o angioplastica). Sempre in relazione al tempo trascorso si possono distinguere tre principali tipi di danno tissutale e cellulare.
1. Danno ischemico o immediato: necrosi ed apoptosi
Dall'inizio dell'ischemia si evidenzia progressivamente la disorganizzazione necrotica con la degradazione dei vari componenti subcellulari. In particolare: rigonfiamento (aumento di acqua e ioni) prima mitocondriale e poi di tutti gli altri compartimenti subcellulari; questo è soprattutto l'effetto della caduta drastica del carico energetico cellulare per mancanza di O2.
Nel frattempo, si instaura un'alterata omeostasi del Ca++ a causa dell'inibizione delle due pompe del Ca+ + e anche dei trasportatori Na+/Ca++, con il risultato di un progressivo e persistente aumento del Ca++ citosolico. Questo evento si rivela catastrofico per differenti motivi:
a) attiva il metabolismo perossidativo producendo radicali liberi che danneggiano gravemente le membrane;
b) attiva in maniera progressiva e non controllata i sarcomeri producendo una contrazione abnorme (ipercontrazione o supercontrazione) che contribuisce sostanzialmente alla disorganizzazione vettoriale dei sarcomeri e poi di tutta la cellula;
c) attiva vari sistemi proteasici (proteasomi e calpaine) che degradano strutture e molecole proteiche del citoplasma;
d) inibisce rapidamente la sintesi mitocondriale di ATP.
Le prime tre attività sono energia dipendenti per cui vengono mitigate e inibite dall'assenza di ATP. Ma è facile immaginare che con la riperfusione (vedi sotto) ritorna la disponibilità di ATP e, quindi, esse possono riprendere e allargare il danno.
Istologicamente nel complesso queste alterazioni sono tipiche di una necrosi coagulativa.
Alla periferia rispetto all'area principale e in microfocolai periferici, si osservano più spesso i miociti in fasi intermedie e meno progredite della disorganizzazione (sarcomeri ipercontratti alternati ad altri iperdistesi, mitocondri rigonfi, citosol diluito dall'aumento di acqua e ioni) e, più tardivamente anche miociti in apoptosi, verosimilmente attivata dal danno da radicali e al citoscheletro.

2. Danno postischemico o da riperfusione: necrosi, apoptosi, riparazione
Paradossalmente, se nelle fasi precoci dell'ischemia viene ripristinato il flusso (spontaneamente per parziale disorganizzazione del trombo e/o dilatazione del lume coronarico, oppure con un intervento di angioplastica o di trombolisi), l'area di necrosi che fino ad allora si era stabilita può aumentare a causa della morte delle cellule che non ancora hanno riparato le membrane e che con la rinnovata disponibilità di 02 vanno incontro alla disorganizzazione dipendente dalle abnormi funzioni Ca++ e ATPdipendenti.
Aumentano anche i miocardiociti in apoptosi soprattutto per quelle cellule in cui il danno subletale supera le capacità di riparazione e di mantenimento dei meccanismi genici propri del singolo individuo.
3. Danno legato alla cicatrizzazione e al rimodellamento del miocardio
L'evoluzione anatomica dell'area di infarto, nei casi di sopravvivenza, è di regola verso la fibrosi cicatriziale. Tuttavia, vi sono evidenze che, a seconda degli individui e delle condizioni patologiche, una parte del miocardio danneggiato potrebbe essere riparata da cellule staminali reclutate da nicchie del miocardio (es. punta del cuore) o da regioni extracardiache (es. sangue, vasi, epicardio e midollo), differenziandosi in miocardiociti nel microambiente del tessuto di granulazione infartuale. La loro integrazione nel sistema contrattile miocardico verrebbe dimostrata dal recupero della frazione di eiezione e della vettorialità della contrazione.
Tentativi di utilizzare cellule staminali ex vivo hanno dato risultati deludenti, soprattutto per la dubbia integrazione e per il pericolo che esse possano dar luogo a foci generatori di aritmie.
La presenza di cicatrice e la mancata restitutio ad integrum del miocardio comportano un rimodellamento per rispondere alla nuova (deficitaria) situazione emodinamica.
Il rimodellamento riguarda sia il tessuto (miocardio e stroma) vicino e quello lontano, sia i singoli miocardiociti. In particolare, questi ultimi spesso vanno incontro ad ipertrofia compensatoria per sopperire alle deficienze locali di contrattilità.

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Negli infarti transmurali estesi la sostituzione del tessuto contrattile con tessuto fibroso anelastico può determinare un progressivo cedimento della parete con formazione di aneurismi del ventricolo sinistro, ad alto rischio di rottura intrapericardica e conseguente tamponamento.

Segni di infarto

L'infarto del miocardio colpisce in genere il ventricolo sinistro, più spesso il territorio della coronaria sinistra (la discendente anteriore per gli infarti anteriori estesi e anterosettali, la circonflessa sinistra per gli anterolaterali). Se è interessata la coronaria destra, le localizzazioni sono quelle posteriore, posterolaterale o posteroinferiore.

L'infarto del ventricolo destro è raro, molto raro quello degli atri. La necrosi può interessare il miocardio a tutto spessore (infarto transmurale) o solo gli strati subepicardici o sottoendocardici; quando raggiunge l'epicardio si complica più spesso con una reazione infiammatoria fibrinosa del pericardio; quando raggiunge l'endocardio, con una trombosi parietale. L'interessamento anche più diffuso di fini diramazioni (malattia dei piccoli vasi) può essere causa di microinfarti, talora asintomatici o con sintomatologia moderata, che col tempo sono causa di miocardiosclerosi, più o meno diffusa.
L'estensione dell'area di infarto è anche funzione del tempo trascorso dall'instaurarsi dell'occlusione. Il quadro clinico dell'infarto del miocardio è dominato dalla sintomatologia dolorosa, che presenta le stesse caratteristiche di sede del dolore da angina, ma è molto più intensa, durevole (anche molte ore) e accompagnata dalla sensazione soggettiva di gravità (sensazione di morte imminente). Il dolore può peraltro essere lieve o assente (in età senile, in soggetti con neuropatia del sistema nervoso autonomo), ciò che spiega il non infrequente riscontro di segni elettrocardiografici tipici, o un riscontro autoptico positivo, in soggetti con anamnesi specifica negativa (infarto muto). Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato dall'arteria interessata, provocando nell'ECG un sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto èdenominato STEMI (ST elevation myocardial infarction). Se invece l'occlusione della coronaria è parziale o transitoria, come evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento del tratto ST all'esame elettrocardiografico, l'evento èdefinito NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction).
Le alterazioni elettrocardiografiche, che possono mancare nelle prime 12 ore, si articolano in almeno tre quadri distinti che si succedono nel tempo. Nella fase acuta (prime ore o giorni) si osserva uno slivellamento verso l'alto del tratto ST, con scomparsa dell'onda T (onda coronarica di Pardee, corrente di lesione). Successivamente (fase subacuta) il tratto ST si abbassa, con decorso curvilineo concavo in basso e compare un'onda T negativa, acuminata, simmetrica, con contemporanea comparsa di una deflessione iniziale negativa del tratto QRS, che talora abbraccia tutto il complesso (q cavitaria), espressione della cosiddetta finestra elettrica, per cui l'elettrodo esplorante vede la negatività della fase di attivazione del miocardio ventricolare. Infine, a partire da alcune settimane dall'esordio e per anni, talora per tutta la vita, si osserva il quadro tipico dell'infarto stabilizzato dalla fibrosi, caratterizzato dalla persistenza della q negativa e di una T negativa coronarica.
Completano il quadro i marcatori sierici di necrosi miocardica. Si tratta di alcune proteine che vengono rilasciate in circolo in quantità dosabili ed i cui livelli sierici si correlano bene con l'estensione del processo necrotico (si tenga presente che è sufficiente la necrosi di 2 grammi di tessuto miocardico per produrre un aumento significativo del loro livello). In ordine di tempo e in parallelo con l'estensione dell'area di infarto, aumenta per prima la troponina T (parte del complesso di regolazione dell'interazione actinamiosina), poi (entro 12-24 ore) aumenta l'isoenzima cardiaco della creatinchinasi (MB-CK); segue l'aumento dell'aspartato aminotrasferasi (entro 24-48 ore) e degli isoenzimi della latticodeidrogenasi (LDH1 e LDH2). Questi ultimi, per avere una più lunga emivita, rappresentano, unitamente al dosaggio della troponina T e della mioglobina, un utile sussidio diagnostico a partire dalle fasi precoci e fino ad una settimana circa dall'esordio. Per quanto riguarda le SINDROMI CORONARICHE ACUTE SENZA ELEVAZIONE DEL SEGMENTO ST (N-STEMI), il discorso e' un po' complesso, i criteri diagnostici sono i seguenti:
Depressione del tratto ST orizzontale (C) o verso il basso (B) > 0,5mm (certo 2mm) in almeno due derivazioni contigue.
La morfologia con sottoslivellamento in salita di norma non e' suggestiva di ischemia
Dai miocardiociti necrotici si liberano anche molecole segnale di danno (allarmine) che, oltre ad innescare la risposta infiammatoria riparativa, possono essere utilizzate come marcatori, come per la HMGB1, una proteina ad alta mobilità, liberata dai nuclei necrotici.
Alle alterazioni parenchimali si associano alterazioni stromali rappresentate da edema e infiltrazione emorragica, quest'ultima talora di entità tale da giustificare il termine di infarto rosso; più tardivamente sono presenti fenomeni francamente infiammatori con infiltrazione parvicellulare e macrofagica. L'associazione di fenomeni infiammatori si correla all'attivazione di macrofagi, di altri leucociti e, probabilmente, anche delle stesse cellule tissutali da parte di segnali (allarmine o DAMP) rilasciati dai miocardiociti in necrosi.
L'attivazione della risposta infiammatoria si manifesta con una tipica reazione di fase acuta che comprende la liberazione in circolo di citochine infiammatorie (IL1, IL6, TNFa) e l'aumento nel siero delle proteine di fase acuta (tra cui la proteina amiloide sierica, SAA e la proteina C reattiva, PCR e altre pentraxine), e successivo aumento della VES o velocità di sedimentazione eritrocitaria, leucocitosi, febbre, iperglicemia.
Questi fenomeni, pressoché costanti tra la 24a e la 72a ora dall'inizio della sintomatologia, sono transitori e scompaiono nel giro di pochi giorni. Questi sono aspetti di amplificazione sistemica dell'infiammazione distrettuale innescata dalla necrosi nel miocardio vitale adiacente all'area di infarto.
E da questa risposta che vengono richiamati e attivati i leucociti che, prima localmente e poi sistemicamente, stabiliranno lo stato infiammatorio del miocardio. Le complicanze più importanti dell'infarto del miocardio sono rappresentate, soprattutto nelle prime ore, dall'edema polmonare acuto (insufficienza acuta del ventricolo sinistro), dallo shock cardiogeno, in genere refrattario al trattamento, dalla morte improvvisa cardiaca.

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Altre cause di dolore toracico

Mentre l'edema polmonare acuto e lo shock cardiogeno si verificano in genere quando l'area necrotica corrisponde ad almeno il 20-40% della massa del ventricolo sinistro, la morte improvvisa può verificarsi anche a seguito di infarti di piccole dimensioni, per meccanismi patogenetici che coinvolgono soprattutto la genesi di aritmie maligne. Tra le complicanze più tardive, l'insufficienza cardiocircolatoria cronica e l'aneurisma del ventricolo sinistro.