Obesita'

Definizione, epidemiologia e rilevanza

L'obesità è una patologia cronica caratterizzata dall'eccessivo accumulo di tessuto adiposo nell'organismo. Essa è causata da fattori ereditari e non ereditari che determinano un introito di alimenti eccedente il dispendio energetico. L'energia apportata dai nutrienti è fondamentale per i processi biologici cellulari e dell'organismo, la respirazione, la circolazione, la digestione, la termoregolazione, etc), per consentire i movimenti volontari e ritenere il tono dei muscoli scheletrici. Pertanto, per scopo energetico, la costituzione di scorte da utilizzare durante il digiuno, quali il glicogeno e i depositi di grassi sono essenziali per le funzioni vitali. L'organismo controlla questi processi mediante appropriati meccanismi determinati geneticamente. Fattori genetici, sedentarietà, abitudini alimentari, invecchiamento con scarso movimento ed altri fattori concorrono nell'alterare il bilancio energetico tra l'energia introdotta e quella consumata, contribuendo alla patogenesi delle forme più comuni di obesità.

Epidemiologia

Sovrappeso e l'obesità sono condizioni molto frequenti nella vita di oggi, epoca in cui le persone impiegano mezzi per il trasporto, si nutrono velocemente ed in fretta nei fast-food per essere subito operativi negli uffici, e la loro rapida crescita negli svolgono un lavoro intellettuale e non muscolare. Pertantto negli ultimi decenni, nelle cosiddette civiltà del "benessere", si è perso di vista il significato dell'uomo e della sua salute come integrità psico-fisica ed il fenomeno dell'obesità ha assunto proporzioni epidemiche impressionanti. Nel mondo, il numero complessivo di di adulti sovrappeso e obesi è aumentato da 857 milioni nel 1980, a 2,1 miliardi (compresi 671 milioni di obesi) nel 2013. In Italia gli obesi sono circa 5 milioni e la prevalenza media dell'obesità è del 10,3%, mentre il sovrappeso ha raggiunto una prevalenza media del 36,1%. Un dato preoccupante è che in Italia il 12,3% dei bambini è obeso e che il 23,6% degli individui in età pediatrica è in sovrappeso.

Rilevanza del problema connesso con l'obesità

La rilevanza del sovrappeso e dell'obesità è legata alla loro ampissima diffusione, al loro andamento nella maggior parte dei casi cronico e alle complicanze associate a sovrappeso ed obesità in genere che riducono la qualità e l'aspettativa di vita. In particolare, secondo le stime dell'O.M.S., l'obesità è responsabile di >13% della mortalità in Europa. Il sovrappeso e l'obesità sono la principale causa del diabete di tipo 2 e sono uno dei maggiori fattori di rischio per l'ipertensione, l'aterosclerosi e le malattie cardiovascolari. Inoltre, l'eccesso ponderale si associa ad aumentato rischio di neoplasie, patologie respiratorie, epatobiliari, osteoarticolari, endocrine, dermatologiche ed alterazioni ematologiche. Per la sua frequenza e le sue complicanze, l'obesità assorbe la porzione più rilevante della spesa sanitaria complessiva mondiale

Valutazione della massa adiposa

L'accumulo di tessuto adiposo nell'organismo viene comunemente stimato con metodi indiretti o misurato più precisamente con metodi diretti.

Metodi indiretti di misurazione indice massa corporea

L'indice di massa corporea più utilizzato nella pratica clinica è il BMI (body mass index) che si ottiene dividendo il peso in Kg per la statura in metri elevata al quadrato (es. un individuo alto 1,75 metri che pesa 72 Kg ha un BMI di 23,5 Kg/m2; Fig. 55.1).
La percentuale del peso corporeo derivante dal tessuto adiposo può essere stimata in base a BMI, età e sesso con le seguenti formule :
% grasso corporeo nella donna = (1,2 X BMI) + (0,23 X età) - 5,4
% grasso corporeo nell'uomo = (1,2 X BMI) + (0,23 X età) - 16,2

Tuttavia, la valutazione della massa adiposa basata sul BMI può risultare imprecisa in alcune situazioni come l'incremento delle masse muscolari degli atleti, dei liquidi corporei nella fase luteinica del ciclo mestruale nella donna, in presenza di edemi o ascite. La circonferenza vita, cioè la circonferenza addominale misurata sul piano trasversale passante tangenzialmente al di sopra delle creste iliache, viene utilizzata per stimare i depositi intraaddominali o viscerali di tessuto adiposo che sono quelli più correlati al di diabete, dislipidemie, patologie cardiovascolari nella donna ad iperandrogenismo ed amenorrea. Purtroppo, questo metodo non distingue tra apporto di tessuto adiposo sottocutaneo, meno nocivo, e quello intraaddominale, più correlato alle complicazioni (endocrinopatie, dislipidemie, patologie cardiovascolari). Inoltre, la circonferenza vita può essere alla anche in presenza di un rilevante accumulo addominale, di liquidi (ascite) o gas (meteorismo). In molti studi viene usato il rapporto tra la circonferenza vita e la circonferenza del bacino, misurata a livello del punto più sporgente dei glutei, ma questo indice è meno correlato col rischio di complicanze rispetto alla circonferenza intraddoninale. Tra gli altri metodi indiretti ricordiamo la misra del peso specifico che si ottiene confrontando il peso in atmosfera con quello rilevato immergendo il corpo in acqua, l'impedenziometria che misura la resistenza rilevata da elettrodi per i punti diversi del corpo, la plicometria che valuta il grasso sottocutaneo misurando lo spessore delle pliche cutanee mediante il plicometro ed il dosaggio della leptina i cui livelli ematici proporzionali alla massa adiposa. La misura del peso specifico è più precisa ma poco pratica.

Metodi diretti. Sono più accurati, ma risultai più costosi e meno pratici dei metodi indiretti. Si basano su tomografia assiale computerizzata (TAC risonanza magnetica nucleare (RMN), Dual-energy X-ray absorptiometry ( DXA) o dio della distribuzione e diluizione d'isotopi nell'a ganismo.

Criteri diagnostici

I parametri per la definizione oggettiva dell'obesità e del sovrappeso sono stati individuati mediante numerosi studi epidemiologici in base alla riduzione della sopravvivenza e alla comparsa di complicanze. I valori di riferimento del BMI per la definizione di sottopeso, normopeso, sovrappeso e dei vari gradi di obesità sono i seguenti:

-sottopeso BMI <18.5
-normopeso 18,5-24,9
-sovrappeso 25.0-29.9
-Obesità classe 1 tra >30, <34.9
-Obesità classe II 35,0-39.9
- Obesità classe III >40,0

 Il BMI associato a migliore sopravvivenza e minore morbilità sia nell'uomo che nella donna è quello compreso tra 22 e 24 Kg/m2. Sebbene nella maggior parte degli individui l'obesità si associ a ridotta aspettativa di vita, paradossalmente in alcuni sottogruppi di pazienti con insufficienza renale o scompenso cardiaco congestizio, un moderato eccesso ponderale prolunga la sopravvivenza comunque compromessa dalle suddette patologie. Nella fascia di BMI compresa tra 25 e 35 Kg/m2 la rasura della circonferenza vita è maggiormente correlata al rischio cardiovascolare e metabolico rispetto al BMI, anche se i valori di riferimento proposti non sono univoci. I valori di circonferenza vita associati ad aumento di rischio cardiovascolare secondo l'American Heart Associatìon sono >102 cm nell'uomo e >88 cm nella donna. Il Gruppo Europeo per lo Studio dell'Insulino Resistenza fa riferimento a valori più stringenti quali >94 cm nell'uomo e >80 cm nella donna

La massa adiposa

Fisiologicamente, esistono fattori periferici e centrali coinvolti nella regolazione dell'appetito e, dunque, dell'accumulo di sostanza adiposa. L'appetito è regolato da segnali a lungo termine proporzionalmente alla massa dei depositi adiposi, sia da segnali a breve termine derivanti dal pasto, dal digiuno e dal ritmo circadiano. Anche stimoli psichici e sensoriali vi rientrano in tale fine regolazione. Per esempio coloro che effettuano cure per la depressione o che sono depressi possono ingrassare facilmente o il solo vedere dei cibi (per es. dolci o cioccolata) può fare scattare nei soggetti predisposti il "carbohydrate craving" cioè la voglia smisurata di mangiare cose dolci. L'energia introdotta in eccesso rispetto a quella spesa viene immagazzinata in parte come glicogeno e in parte come depositi adiposi che costituiscono le fonti energetiche utilizzate dall'organismo durante il digiuno. Quando i depositi adiposi eccedono i limiti fisiologici determinano il sovrappeso o l'obesità. In condizioni fisiologiche i depositi lipidici più rilevanti sono concentrati nel tessuto adiposo chiaro, mentre quelli nel tessuto adiposo bruno sono modesti. In condizioni di sovrappeso ed obesità si genera un accumulo di lipidi intracellulari in altri tessuti. Quest'accumulo nelle cellule epatiche, muscolari, ipo-talamiche e beta-cellule pancreatiche provoca resistenza ormonale e lipotossicità.

Tessuto adiposo chiaro

è formato, oltre che da adipociti, anche da cellule staminali, macrofagi, stroma e vasi. Ha diverse funzioni: di riserva energetica; plastica (modella il tessuto sottocutaneo, riempie gli interstizi tra gli organi, riveste i nervi, i vasi ed i muscoli provvedendo ad un isolamento meccanico e termico); endocrina (secerne molecole di segnalazione coinvolte nella regolazione dell' appetito e del metabolismo); di regolazione della coagulazione, della pressione arteriosa, della formazione e della differenziazione delle cellule del sangue, dei meccanismi di difesa immunitaria, dei processi infiammatori e della fertilità. Va notato che alcuni depositi lipidici strutturali con prevalenti funzioni plastiche sono più stabili e subiscono rimaneggiamenti solo in seguito ad un estremo dimagrimento conseguente ad una prolungata restrizione calorica. Questi depositi sono alterati e ridotti nelle lipodistrofie genetiche e in quelle indotte dalla terapia antiretrovirale. La costituzione dei depositi adiposi avviene dopo il pasto a partire dal glicerolo e dagli acidi grassi liberati dalle lipoproteine circolanti per mezzo della lipoprotein-lipasi endoteliale attivata dall'insulina. Glicerolo e acidi grassi vengono trasportati nell'adipo-cita dove vengono utilizzati per accrescere i depositi di trigliceridi, condensati in un'unica goccia lipidica intracellulare. L'insulina gioca un ruolo chiave nella costituzione dei depositi lipidici e nell'inibizione della lipolisi intracellulare post-prandiale (inibizione della lipasi ormono-sensibile intracellulare).
La biosintesi di lipidi intracellulari può avvenire anche a partire dal glucosio che nel periodo post-prandiale entra nell'adipocita per mezzo del trasportatore SL-C2A4 (GLUT4) traslocato sulla membrana plasmatica in seguito alla stimolazione insulinica. La massa adiposa si accresce sia mediante l'aumento di depositi lipidici intracellulari (ipertrofia), sia mediante l'incremento del numero di adipociti (iperplasia). Durante il digiuno, il glucagone, l'adrenalina, la noradrenalina e l'ormone adenocorticotropo (ACTH) attivano la lipasi ormono-sensibile intracellulare promuovendo la lipolisi dei depositi adiposi intracellulari. Glicerolo e acidi grassi liberati dal processo di lipolisi vengono trasportati in circolo e resi disponibili per il consumo energetico dell'organismo a digiuno. Anche gli ormoni tiroidei, tiroxina e triiodotironina, promuovono la liberazione dei depositi adiposi intracellulari. In questo caso, glicerolo e acidi gras-liberati dal processo di lipolisi del tessuto adipe-forniscono energia ai processi di termogenesi controllati da questi ormoni in risposta alle variazioni I temperatura stagionali.

Tessuto adiposo bruno.

Nel neonato è più abbondante, soprattutto nella regione interscapolare Nell'uomo adulto è stata recentemente dimostrata la sua presenza nella regione che si estende dalli porzione anteriore del collo al torace, con depositi sostanziali sopraclavicolari. Diversamente da quello chiaro, il tessuto adiposo bruno è altamente vascolaririzzato, ha una elevata attività metabolica, è costituito da cellule adipose multiloculari (cioè con numese gocce lipidiche più rapidamente disponibili per il metabolismo cellulare) e partecipa alla dissipazione di energia sotto forma di calore.

Regolazione fisiologica della massa adiposa

L'introduzione di energia con gli alimenti, il consumo energetico e il mantenimento dei depositi di tessuto adiposo sono regolati omeostaticamente da diverse aree del sistema nervoso centrale e in particolare m nuclei ipotalamici e tronco encefalici. In condizioni fisiologiche, la regolazione omeostatica della massa adiposa si oppone a brusche variazioni della stessa, aumentando l'appetito e riduce il dispendio energetico quando la massa adiposa tende a diminuire e, viceversa, riducendo l'appetito ed aumentando il dispendio energetico quando la massa adiposa tende ad incrementare. Questa relazione è in parte alterata in condizioni di sovrappeso ed obesità. La regolazione operata dal sistema nervoso centrale sull'introito energetico è influenzata da stimoli provenienti dalla periferia che vengono trasmessi sia radiante il sistema nervoso periferico, sia mediante la circolazione sanguigna. Tra gli stimoli trasmessi dal sistema nervoso figurano, per esempio, le afferenze derivati da stimoli corticali e sottocorticali (psichici,  legati alla cronologia dei pasti), da stimoli  olfattivi, uditivi, visivi, dalla distensione  gastro-intestinale e da chemocettori epatici e portali. Tra quelli trasmessi mediante la circolazione sanguigna ricordiamo ormoni, peptidi di segnalazione e metaboliti energetici  che vengono immessi - circolo perifericamente dall'apparato digerente, dal fegato, dalle ghiandole endocrine e dal tessuto adiposo. Infine, è importante notare che, in condizioni fisiologiche, il mantenimento della massa adiposa è controllato in parte dai segnali a breve termine (minuti-ore) di sazietà ed appetito, derivanti dal pasto, dal digiuno, dal ritmo rirradiano, da stimoli psichici, da stimoli gustativi, olfattivi, uditivi, visivi ed in parte dai segnali a lungo termine (giorni-settimane) proporzionali sia alla massa adiposa sia a stati emotivi (frustrazione, gratificazione, ansia, dolore, etc.) che agiscono modulando l'effetto dei segnali a breve termine. Alcuni dei centri ipotalamici e delle molecole coinvolte nel controllo dell'introito alimentare giocano un ruolo anche nella regolazione del dispendio energetico. Particolarmente importanti in questa regolazione sono il muscolo e il tessuto adiposo bruno nei quali impulsi nervosi, originati dal sistema nervoso centrale e mediati dal sistema simpatico, possono indurre un aumento o una diminuzione della spesa energetica a seconda delle riserve disponibili.

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