Le tecniche strumentali di studio della "stipsi" comprendono metodiche di facile esecuzione e leggibilità non invasive, ripetibili, ed altre più complesse e costose, che sono necessariamente confinate a pazienti già selezionati ed eseguite in centri particolarmente specializzati. L'approccio diagnostico prevede in prima battuta l'esecuzione di tecniche di più facile applicabilità ed affidabilità per escludere una patologia organica colica o anorettale:
-Rx
addome diretto
-Ecotomografia addominale
-Rx clisma opaco
-Colonscopia
Successivamente vengono prese in considerazione tecniche più sofisticate, utili per una maggiore comprensione della fisiopatologia della stipsi, in modo da poter raggiungere una migliore definizione diagnostica (inertia coli, outlet obstruction, ecc.), indispensabile per poter procedere ad un corretto approccio terapeutico.
La misurazione dell'attività motoria del colori può avvalersi di diverse metodiche, tra cui le seguenti:
- Valutazione del tempo di transito, che
riflette l'attività motoria globalmente necessaria per la propulsione del
contenuto del colon.
- Elettromiografia, che permette di registrare l'attività elettrica della
muscolatura liscia.
- Manometria, che consente di monitorizzare le onde pressorie
Le tecniche di valutazione del tempo di transito misurano la velocità di progressione nell'intestino di un marker esogeno
In base al concetto sempre più determinante nella pratica medica quotidiana del rapporto costo-beneficio, delle caratteristiche della patologia in esame, delle metodiche strumentali precedentemente esposte, della disponibilità e affidabilità degli operatori preposti alle indagini strumentali nel vari centri, proponiamo questo approccio diagnostico, da noi utilizzato nella valutazione ambulatoriale dei pazienti che presentano stipsi.
Stipsi: algoritmo diagnostico
-Anamnesi + diario/questionario
-Esame obiettivo del paziente, valutazione di masse addominali, di peristalsi
ecc. , esplorazione rettale:
-Approccio terapeutico con la dieta, se migliorano i sintomi allora follow-up
del paziente
-Se la stipsi continua proseguire con indagini come la colonscopia ed il Rx
clisma opaco d.c. e prescrivere cure adeguate al caso (per es. per
diverticolosi, lesioni tumorali ecc.)
-Valutare ancora la funzionalità tiroidea, la funzionali renale, la funzionalità
epatica, il diabete se tutto è nei limiti
-allora, se tutto è nei limiti della norma, pensare a problematiche funzionali:
richiedere i tempi di transito, manometria, defecografia, elettromiografia
Rx clisma opaco d.c.
1 . Esame radiologico: Rx addome diretto;
2. Ano-retto-sigmoidoscopia
3. Rx tempi di transito colo-rettale: - Markers radiopachi - Scintigrafia colica
4. Manometria ed elettromiografia colica
5. Manometria ed elettromiografia ano-rettale
6. Defecografia
Diagnosi.
I principali markers devono:
- accompagnare i residui alimentari
senza essere assorbiti;
- non interferire con le funzioni digestive, secretorie o motorie;
- essere facilmente identificabili.
Nella maggior parte delle metodiche il marcatore viene aggiunto direttamente al pasto, il che consente di valutare il tempo di transito bocca-a bocca-ano Quest'ultimo corrisponde, con buona approssimazione, al tempo di transito del colori, poiché la progressione del bolo alimentare attraverso l'intestino crasso costituisce la frazione maggiore del tempo globale del transito digestivo. Al fine di dimostrare un transito intestinale allungato si impiegano metodi radiologici. Se i marcatori attraversano il colon in tempi normali, per ristagnare solo nel retto-sigma, si impone la ricerca di un'ostruzione funzionale all'emissione. Indagini complementari, quali la manometria ano-rettale e l'elettromiografia dello sfintere anale, sono spesso utilizzate per determinare la natura dell'ostruzione (spasmo anale morbo di Hirschsprung, ostruzione idiopatica). Al contrario, la ritenzione dei marcatori nel colon destro depone per un'atonia colica; in tal caso, per una sicura conferma diagnostica, è indispensabile il ricorso all'elettromiografia del colori. Va infatti tenuto presente che un rallentamento del transito del marcatore non significa necessariamente assenza di motilità. Il ritardo generalizzato del tempo di transito nel colori, che talora si riscontra nei casi di ostruzione, può essere secondario alla propagazione retrograda della peristalsi.
Lo studio dei tempi di transito colo-rettale può essere effettuato con l'impiego di markers radiopachi o con la scintigrafia del colori. L'impiego dei markers radiopachi è il metodo più diffuso, meno costoso e meno invasivo e consiste nella somministrazione per via orale di 20-40 markers. I markers vengono assunti con la prima colazione e vengono quindi eseguiti radiogrammi diretti dell'addome ad intervalli regolari, ogni 24 ore, fino all'avvenuta espulsione di almeno l'80% dei markers ingeriti. E' importante che il paziente mantenga, per tutta la durata dell'esame, la sua dieta abituale e che non assuma lassativi. Il valore superiore limite del tempo di transito totale è di 94+3 ore. Suddividendo inoltre l'addome in quattro quadranti (colon sx colon dx, sigma e retto), è possibile distinguere i pazienti affetti da stipsi da rallentato transito colico da quelli con defecazione ostruita per ristagno dei markers nell'ampolla rettale.
Indicazione: Discriminare tra disturbo di propulsione e di evacuazione
Limiti: - Possibili fluttuazioni giornaliere dei tempi di transito
- Possibili interferenze da parte dei l'alimentazione
- Difficoltà di interpretazione sulla sede di ristagno dei markers in caso di colon allungato dilatato
Nei bambini, per evitare ripetute esposizioni alle radiazioni, è possibile radiografare le feci e contare i markers emessi. Recentemente è stata messa a punto una valutazione dei tempi di transito semplificata. Il paziente ingerisce tre tipi di markers in tre giorni successivi e viene eseguito un solo radiogramma nella quarta giornata, con notevole risparmio di esposizione alle radiazioni.
La scintigrafia del colon (con 99Tecnezio o con 111Indio) è un test più costoso e più invasivo, in quanto richiede tecniche di intubazione per raggiungere il colon-dx, dove vengono liberati i radioisotopi. I vantaggi sono legati alla possibilità di:
-visualizzare e studiare le regioni anatomiche del colori;
- ottenere dati più fisiologici;
- identificare le contrazioni non propulsive e quelle propulsive di massa.
- Anismo
- Morbo di Hirschsprung a segmento ultracorto
- Megaretto
- Lesioni dei midollo spinale
- Prolasso rettale
La misurazione delle pressioni ano-rettali fornisce importanti informazioni
sullo stato dell'apparato sfinteriale nel suo complesso. Con tale esame è
possibile ottenere alcuni parametri. Massimo tono anale a riposo: al suo
mantenimento contribuiscono sia le contrazioni toniche dello sfintere interno
(80% circa), sia l'attività, presente anche nel sonno, dello sfintere
esterno. Massima contrazione volontaria: è sostenuta principalmente dallo
sfintere anale esterno ed aumenta, in condizioni normali, il valore del tono di
base di due-tre volte. Lunghezza del canale anale: è di 2,55 cm nell'adulto.
Risposte riflesse alla distensione rettale: il rilasciamento dello sfintere
anale interno in condizioni basali, determinato dalla distensione rettale ad
opera del palloncino stimolante, dimostra l'integrità dello sfintere anale
interno e dell'innervazione intrinseca. L'assenza di questo Riflesso Inibitorio
Retto-Anale (RIRA) è patognomonica per il morbo di Hirschsprung. La manometria
ano-rettale, oltre che per il morbo di Hirschsprung, è utile quando i disturbi
lamentati sono prevalentemente a carico delle modalità di evacuazione.
Normalmente, durante il tentativo evacuativo, si osserva una riduzione della
pressione intra-anale; una contrazione sfinteriale paradossa o un insufficiente
rilasciamento identificano la presenza di dissinergia addomino-pelvica, che può
essere identificata anche dall'incapacità del paziente di defecare un palloncino
ripieno di acqua (test di espulsione).
argomenti di gastroenterologia