Avete avuto delle scariche di feci diarroiche perchè avete mangiato male, avete consumato cibi avariati in un ristorante, per es. a base di crema e subito è comparsa nausea e vomito e diarrea.
Questo è un classico quadro clinico di diarrea acuta e di tossinfezione alimentare.
Viceversa se la diarrea è comparsa da tempo ed avete scariche di feci diarroiche e dovete andare subito in bagno altrimenti vi sporcate addosso, il discorso cambia!
La causa più semplice è che assumete metformina e siete diabetici: la metformina determina diarrea.
Inoltre vi sentite deboli e spossati e scoprite di essere anche anemici; in questo caso, se cioè la diarrea dura da mesi parliamo di "diarrea cronica", correlabile, per es. a malattie infiammatorie intestinali.
L'anamnesi è un elemento fondamentale nella valutazione del paziente affetto da diarrea. In altri casi se siete ipertiroidei o non sapete di esserlo, ansiosi, perfezionisti, alcolisti, affetti da una neoplasia o un linfoma è possibile che possiate soffrire di diarrea cronica.
La durata della sintomatologia può essere già un elemento importante, poiché orienta e consente di suddividere la diarrea in:
-diarrea acuta
= scariche da meno di 4 settimane ;
-diarrea cronica = scariche e sintomi da più di 4 settimane, ma anche
mesi, in genere, da sei mesi o più tempo.
Il medico, inoltre, deve porre al suo paziente alcune domande, per poter
ricostruire la storia cliniche del paziente. Il medico deve riflettere attentamente sull'anamnesi del paziente e porsi queste
domande: c'è stata perdita di peso (diarrea severa)? Il paziente è ipoteso? Ha
perso potassio? (cfr ipopotassiemia)? Ha perso volemia?
Altre domande che deve porsi:
- qual'è la modalità delle scariche per frequenza e tipo?
- c'è sangue nelle feci
da tempo (occorre pensare, cioè,
malattie infiammatorie croniche o
neoplasie! Oppure solo ad emorroidi o ad una semplice proctite infiammatoria?
(cfr rettorragia e melena)
- c'è la presenza di muco, pus, grasso, residui alimentari nelle feci?
C'è una pancreatite cronica, per es. in alcolista?
- le feci sono oleose (sindrome da malassorbimento)?
- le feci si hanno subito dopo il pasto (per esempio per un riflesso gastro-colico
esagerato, come nella sindrome del colon irritabile)?
- c'è tenesmo rettale (cioè un peso al retto e l'esigenza di evacuare come stimolo
fastidioso insaziabile? C'è urgenza ad evacuare (o scappo o mi faccio addosso)?
In questo caso pensiamo a proctiti, rettocoliti, tumori dell'ultimo tratto.
La diarrea sveglia il paziente di notte? Allora penso a patologie infiammatorie
(cfr
malattie infiammatorie croniche)
Ho algie addominali? Crampi? Flatulenza?
C'è febbre? Vomito?
Sono ipertiroideo?
Ho assunto farmaci ed ho la diarrea (per esempio molti pazienti vengono da me
dopo aver assunto metformina o beta bloccanti o idrochinidina)
Prendo lassativi e non lo so?
Consumo acque lassative (cfr Fonte di Venere, acqua Tettuccio, acqua Uliveto)?
Ho viaggiato all'estero? Ho bevuto acqua di fonte all'aperto?
Tengo acqua nelle bottiglie di plastica
sul balcone di casa mia, al sole (!) che prendo da fontane in giro,
anche da premiture sui monti, nelle fonti dove bevono le vacche?
Ho bevuto
anche acqua dalla mia fontana, ma ho un autoclave che conteneva acqua da tempo e
non è stato mai pulito, magari è senza coperchio, su in terrazzo dove si
abbeverano le colombe?
Sono affetto da celiachia?
Ho intolleranza al lattosio? Ho disturbo se bevo latte fresco o latticini?
Ho il gatto ed il cane in casa (toxoplasmosi)?
Una paziente di recente visitata dal sottoscritto, aveva la salmonella che
aveva contratto pure il gatto, prima di lei ed il cane che regolarmente teneva
sul petto e lo baciava in bocca.
Dopo aver risposto a queste domande semplici, il medico si comincia a fare
un'idea del problema e subito occorre fare diagnosi differenziale con la
sindrome da colon irritabile. Questa è una patologia che interessa più spesso le
donne e fra esse, le più sensibili, con problemi di ansia, le perfezioniste che
si stressano sul lavoro, hanno problemi a casa, e col marito (!), specie se sono
ipertiroidee !
In questi casi la diarrea è espressione del disagio interiore che si esterna con intestino irritabile, e quindi borborigmi, evacuazioni dopo il pasto, impellenza ad andare ad evacuare, dolori e crampi all'addome, specie in fossa iliaca sinistra, talora dopo aver assunto bevande fredde o un semplice gelato o solo del latte al mattino, o una pizza la sera, anche se era una semplice margherita, magari con un sorso di coca-cola e subito avvertono "oggi le coliche (!)", quelle coliche che mettono in imbarazzo soprattutto se ad invitarle a cena è stato il fidanzato e quella era la prima uscita!
Io ho curato con successo una signora, che ho fatto tornare più volte, anche senza farmi pagare, ovviamente, per rassicurarla, fino a trovare la soluzione nella cura, prescrivendo oltre che antispastici e regolatori della motilità gastrointestinali, anche anti-depressivi e sedativi blandi! Se, viceversa, nelle feci compare il sangue, c'è la sensazione di un peso al retto (tenesmo rettale), se le feci sono voluminose, anche 400 g/die, se la ferritina è bassa, se la sideremia è scesa, se la PCR e la VES sono elevate, non penso più alla sindrome del colon irritabile, ma ad una precisa patologia del tubo digerente, in genere ad una Malattia Infiammatoria Intestinale, che può esordire con una procto-sigmoidite. E se invece si trattasse di un paziente affetto da un un adenoma villoso cancro alle parti destre del colon?
Diarrea da infezioni:
Infezioni, Batteri, Virus, Protozoi, Parassiti multicellulari
Intossicazione alimentare
Allergia alimentare, con IgE elevate ed intolleranze alimentari specifiche,
oppure deficit di lattasi ed intolleranza a latticini freschi, oppure fragole,
proteine del pesce, delle uova, crostacei ecc.
Farmaci e diarrea
antibiotici, quasi tutti
antiinfiammatori, es. FANS, derivati dell'oro, 5-aminosalicilati
antiipertensivi, es. beta-bloccanti.
metformina
colchicina
prostaglandine
teofillina
antiaritmici, es. idrochinidina
prodotti di erboristeria, tisane varie
Metalli pesanti
Pensare ed escludere queste affezioni:
Diarrea acquosa
Diarrea osmotica: malassorbimento di acidi biliari
lassativi osmotici tipo magnesio e solfato, fosfato
diarrea secretoria: sindrome congenita con cloridorrea
malattie infiammatorie intestinali
diverticoliti
vasculiti
farmaci: abuso di lassativi
diarrea del diabete, neuropatia autonomica
sindrome del colon irritabile
Diarrea endocrina: ipertiroidismo, morbo di addison, gastrinoma, vipoma,
somatostatinoma, sindrome da carcinoide, carcinoma midollare tiroideo,
feocromocitoma
tumori del colon, linfoma, adenoma villoso
Diarrea infiammatoria: Malattia infiammatoria cronica, colite ulcerosa, morbo di
crohn, digiunoileite
Diverticoliti
Proliferazione batterica, colite pseudomembranosa, infezioni batteriche invasive
es. tubercolosi, infezioni virali da citomegalovirus, herpes simplex, infezioni
da parassiti, amebe, strongyloides
colite ischemica e colite da raggi
Tumori a destra nel colon, carcinoma del colon, linfoma
Diarrea grassa e pancreatite cronica dell'alcolista, Insufficienza pancreatica
Whipple
Sindrome intestino corto
Ischemia mesenterica
Morbo celiaco
Il paziente è sempre il miglior medico di sé stesso e saprà direzionare il nostro pensiero diagnostico verso la giusta diagnosi se avremo saputo ascoltarlo. I segni clinici, perciò, sono utili per stabilire l'eziologia di una diarrea.
Occorre valutare l'idratazione del soggetto, valutare la sua pressione arteriosa, tramite la prova dell'ortostatismo; controllare la lingua se essa è asciutta ed impaniata, se la pressione e la consistenza dei bulbi oculari è ridotta, valutandola con la semplice digito-pressione; occorre ancora valutare se l'addome è trattabile, se vi è il segno di Murphy, o se piuttosto il dolore addominale di pertinenza chirugica(cfr dolore addominale chirurgico dolore addominale ); è stato valutato se la peristalsi è presente, se c'è distensione addominale, se c'è epatosplenomegalia ed ipertensione ortostatica pensiamo alla amilodosi, in cui il fegato ed i parenchimi sono infarciti appunto di sostanza amiloide; se ci sono modificazioni cutanee pensiamo alla mastocitosi, al glucagonoma, al morbo di Addison, alla sindrome da carcinoide, al morbo di Degos ed a quello celiaco.
La presenza di gozzo plurinodulare e di TSH bloccato orientano per un ipertiroidismo associato ad iperperistaltismo e diarrea, con sospetto di carcinoma midollare della tiroide o adenoma tiroideo. Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, nel morbo di Whipple è possibile repertare segni di artrite, presenza di linfoadenopatia ed AIDS o di un linfoma. Ci sono intollerenze alimentari? Ci sono IgE aumentate, espressione di allergie alimentari? Ancora all'emocromo, esiste una conta di globuli bianchi elevati? Se si, pensiamo ad infezione batterica, se no ad infezione virale; nella salmonellosi, però, è presente sempre neutropenia.
Abbiamo valutato gli elettroliti? Sono nella norma, il potassio è adeguato? Abbiamo fatto l'esame coprocolturale? La sierodiagnodi di Vidal e Wright, per la ricerca di salmonelle e shighelle? Il test ELISA per la giardiasi? La ricerca di uova e parassiti nelle feci?
Il paziente è stato trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro? C'e' diarrea mucosanguinolenta? Il paziente è affetto da AIDS? Allora è bene eseguire una colonscopia e pensare a linfomi che si possono repertare sul colon ascendente. Se il paziente è un soggetto con scariche di feci per 4-5 volte/die, mucose e sanguinolente, allora alla colonscopia se vediamo lesioni ulcerate, pensiamo alla RCU ed al morbo di Crohn; sarà opportuno eseguire delle biopsie mirate ed attendere la diagnosi dell'anatomopatologo.
Sulle feci vanno ricercate:
Osmolalità
pH fecale: fornisce notizie circa malassorbimento dei carboidrati, che vengono
fermentati con la produzione di acidi grassi a catena corta.
sangue occulto: neoplasia, infiammazione con essudato siero-mucoso e ematico,
solo emorroidi
leucocitosi
lattoferrina fecale
grassi con la colorazione di sudan : se > 10%, allora insufficienza del
pancreas
misurazione degli elettroliti fecali e gap osmotico. Il parametro è calcolato
sottraendo il doppio della concentrazione del sodio e del potassio da 290
mosm/kg. Quando il gap osmotico è limitato ( < 50 mosm/kg) l'osmolalità
dell'acqua fecale è legata prevalentemente agli elettroliti (soprattutto sodio,
potassio e anioni associati), indicando con ciò che nelle feci c'è eccesso di
acqua dovuto ad un assorbimento elettrolitico incompleto, indicando la diarrea
secretoria. Quando il gap osmotico è importante, allora la osmolalità fecale è
dovuta alla presenza di qualche sostanza scarsamente assorbita.