Il caso clinico di un Medico x Tutti. Un paziente si presenta alla nostra attenzione con un quadro clinico di addome acuto: dolore dell'addome, aumento di volume dell'addome, addome non trattabile, alvo chiuso a feci e gas. Il paziente viene sottoposto ad indagini strumentali, compresa TC con mdc.
Passa in sala operatoria: diagnosi è il diverticolo di Meckel perforato con quadro peritonitico!
Il diverticolo di Meckel è la più frequente anomalia congenita del tubo digerente, avendo nei reperti autoptici un'incidenza di 0.3-3%; nella maggior parte dei casi resta asintomatico per tutta la vita. Dei pazienti che presentano complicazioni, il 60% è sotto i due anni, e più di un terzo ha meno di un anno.
Nell'embrione, sino alla fine del terzo mese di vita intrauterina, esiste un'importante formazione, il canale onfalomesenterico o vitellino che, passando attraverso l'anello ombelicale, unisce l'intestino primitivo alla vescicola ombelicale (sacco vitellino), una formazione embrionale destinata essa pure a scomparire. Alla fine del terzo mese, il canale onfalomesenterico coi rispettivi vasi si occlude, assumendo l'aspetto di un cordoncino fibroso che resta a far parte delle formazioni tipiche del cordone ombelicale.
Alla nascita il cordone ombelicale viene legato e sezionato.
Il moncone che rimane si atrofizza e in capo a 7-8 giorni cade, lasciando una cicatrice che è appunto l'ombelico. Del primitivo canale onfalo-mesenterico o del suo cordoncino fibroso non rimane alcuna traccia, in quanto viene riassorbito anche il tratto che unisce l'intestino alla cicatrice ombelicale.
Ciò avviene nella stragrande maggioranza dei casi. Qualche volta però si verificano alcune anomalie: il tratto del suddetto canale compreso tra intestino e ombelico può non subire il normale processo di involuzione e persistere o come canale. Alla nascita, il dotto vitellino, normalmente, è completamente obliterato, procedendo la chiusura dall'ombelico verso,l'interno. In caso di obliterazione incompleta, la parte intestinale terminale del dotto rimane come un sacco.
Occasionalmente il fondo cieco è unito all'ombelico con una banda fibrosa, e raramente il dotto vitellino persiste intatto, mantenendo una comunicazione pervia fra l'ileo e l'ombelico da cui può uscire del contenuto intestinale. Il diverticolo origina dal bordo antimesenterico dell'ileo, usualmente entro 100 cm dalla valvola ileo-ciecale (in media fra 80 e 85 cm), e, in genere, lungo 5 cm e termina a fondo cieco. Contiene tutti gli strati di un intestino normale. La bocca del diverticolo è ampia, spesso uguale all'ampiezza del lume intestinale stesso.
Circa il 45% dei diverticoli resecati contiene solo mucosa ileale normale. Sono state descritte mucose ectopiche di tipo gastrico, duodenale, colico e pancreatico, di cui quella gastrica si presenta nell' 80-85% dei casi, e sono per lo più localizzate vicino all'apertura del diverticolo. L'irrorazione proviene da un ramo terminale dell'arteria mesenterica superiore, che giunge al diverticolo da un mesentere separato.
Le complicazioni del diverticolo di Meckel comprendono l'emorragia, l'ostruzione intestinale, la diverticolite, la fuoriuscita di materiale dall'ombelico e la perforazione con peritonite. Raramente il diverticolo si incarcera in un'ernia inguinale indiretta (di Littre).
Il prolasso di un segmento corto di ileo attraverso un dotto vitellino pervio può produrre una complicata forma di intussuscepzione. Raramente corpi estranei possono incunearsi nel diverticolo di Meckel, e si possono sviluppare neoplasie nella parete del diverticolo stesso.
Il sanguinamento, derivante dall'ulcerazione di mucosa ileale adiacente alla mucosa gastrica ectopica, è la complicazione più frequente; è spesso non doloroso ed usualmente si incontra in bambini al di sotto dei due anni. Nei bambini, il diverticolo di Meckel rende conto di quasi la metà delle emorragie dal tratto gastroenterico inferiore. Solo raramente si può porre diagnosi con uno studio radiologico.
La presenza di gas nella tasca, o una grande formazione calcolotica opaca può essere riconosciuta talora in un radiogramma dell'addome senza mezzo di contrasto. Meno comunemente il bario può riempire il diverticolo. Le scintigrafie addominali con tecnezio radioattivo, che si concentra nella mucosa gastrica contenente cellule parietali, sono promettenti, ma sono stati riportati risultati sia falsi-negativi che falsi-positivi.
Negli adulti può essere utile un'angiografia mesenterica per identificare la sede del sanguinamento. I meccanismi principali che causano ostruzione intestinale sono l'intussuscepzione , con il diverticolo come guida ed erniazione attraverso, o volvolo intorno a un cordone fibroso residuo del dotto vitellino che può estendersi sino alla parete addominale, alla base del mesentere, o a un adiacente segmento intestinale.
Un intervento chirurgico precoce è obbligatorio per la sopravvivenza del paziente. La diverticolite può causare un quadro clinico indistinguibile dall'appendicite acuta. L'insuccesso nella ricerca di un'appendice infiammata rende necessario cercare un eventuale diverticolo di Meckel. Può avvenire la perforazione associata alla trombosi dei vasi che irrorano il diverticolo.
L'ulcera peptica può dare dolori addominali postprandiali. Raramente può dar luogo ad ostruzione simile alla stenosi pilorica. Sebbene si pensasse per molti anni che era sempre indicata la totale escissione del diverticolo di Meckel anche se trovato incidentalmente, attualmente questo concetto viene rivisto. La morbilità per tali rimozioni incidentali di diverticoli asintomatici può superare il rischio delle complicazioni se vengono lasciati in situ.
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