Stadi del danno renale cronico

La clearance della creatinina

 

cfr anche azotemia e creatinina

Un aspetto importante della funzione renale è quello di capire se il rene funziona bene oppure se lavora in condizione di insufficienza renale, vale a dire occorre, nello studio del nefropaziente,  un'attenta valutazione della funzione renale; ma come possiamo procede a valutare tale funzione?  Come si studiano i reni in relazione alla loro capacità di filtrare il plasma dalle scorie azotate in esso contenute? L'elemento fondamentale della attività renale, come sappiamo, è il filtrato glomerulare e che è proporzionale alla massa nefronica, l'importanza di questo dato non è l'esame in sè, ma il fatto che ci consente di monitorare nel tempo, la funzione renale del paziente. Il rene è come un filtro che a mo' di setaccio, filtra il sangue, trattenendo ciò che è buono per l'organismo, per es. proteine, acqua, soluti e lasciando andare con le urine, solo i prodotti di scarto o che comunque non è bene trattenere a seconda delle condizioni contingenti in cui si trova l'organismo stesso, nel senso che se il sangue è acido, vengono liberati acidi nelle urine e viceversa.

Il filtrato glomerulare può essere definito come la quantità di sangue che passa per il rene nell'unità di tempo, grazie alla potente spinta del cuore che pompa e spinge sul rene mentre il sangue viene filtrato minuto per minuto; essa viene calcolata con una formula che si basa sui valori della creatinina sierica. Infatti la creatinina è un prodotto di scarto del metabolismo muscolare e deve essere filtrato dai reni, e finisce nelle urine con una velocità relativamente costante. Se la funzionalità renale diminuisce, i reni filtrano meno creatinina e quindi la concentrazione della creatinina nel sangue aumenta. L’esame della creatinina serve per ottenere una stima ragionevole del tasso di filtrazione glomerulare. Pertanto, se la funzionalità renale si riduce, significa che esistono delle  cause di danno del filtro renale, per es. lesioni o malattie, oppure che il cuore non riesce a generare una spinta sufficiente per consentire al rene di filtrazione; ne deriva che il filtrato glomerulare diminuisce e i prodotti di rifiuto iniziano ad accumularsi nel sangue.
E' chiaro che il medico pratico per definire che un paziente sia affetto da una insufficienza renale, dal punto di vista medico-legale, per definire lo stadio della insufficienza renale fa riferimento alla "potenza" del rene, intesa come capacità di filtrazione. Ma quali è il metodo per studiare la filtrazione?

Noi sappiamo che esistono delle sostanze che l'organismo deve eliminare in ogni caso, perchè sono inutili per i metabolismo e l'economia dell'organismo. Fra esse abbiamo l'inulina, una sostanza perfetta, che non viene a contatto con le parete dei vasi, non si lega alle albumine,e  passa per intero il filtro glomerulare, non essendo riassorbita, nè secreta ma solo eliminata, l'inulina è la sostanza per eccellenza, ma ha dei problemi fra cui il rischio di  allergie. Il secondo elemento è la creatinina, la creatinina plasmatica che viene sintetizzata dalle cellule muscolari, deriva dalla trasformazione della fosfocreatina; essa è prodotta in mniera proporzionale alla massa muscolare e tutta è eliminata con le urine.

Di norma i valori della creatinina nel sangue sono intono a 0.9-1 mg%: questo è il valore normale, che corrisponde ad un milione di nefroni funzionanti. Può capitare, tuttavia, che un rene funzioni al 50%, ma anche in questo caso il compenso è ottenuto ed avremo cosi come se tutti i nefroni funzionassero, sempre una creatininemia di 1 mg/dl. Se arriviamo ad 1/4 di nefroni in funzione, però stavolta la creatininemia si impenna 2 mg/dl.

Che significa?

Significa che non basta parlare di creatininemia per sapere se un paziente soffre di insufficienza renale. Se un paziente ha 1,3 mg/dl potrebbe darsi che ha un'insufficienza renale, e cosi pure se ha 2 mg/dl. Però, in maniera pratica, non è possibile definire lo stadio di  una insufficienza renale, d'altronde la creatinina è funzione di sesso, razza, età e massa muscolare. Occorre allora, basarci sulla clearance della creatinina.

La clearance renale esprime l’efficacia con cui i reni rimuovono varie sostanze dal plasma nell'unità di tempo, più essa è alta e più è grande la capacità del rene di depurare l'organismo dalle sostanze tossiche.  La clearance renale di una sostanza (Cs) è così definita come il volume ipotetico di plasma completamente depurato da una determinata sostanza, nell’unità di tempo.

Intanto per procedere al calcolo della clearance renale della creatinina dobbiamo raccogliere le urine delle 24 ore: le urine si raccolgono da quando il paziente si alza, svuota la vescica e parte il tempo zero, da quel momento in poi deve raccogliere le urine fino alla ore 9 del giorno successivo. Successivamente si ricerca il valore della creatinina nel sangue e quella nelle urine delle 24.

Facciamo un esempio pratico. Supponiamo che il volume di urine delle 24 ore sia di litri 1, 440 (quasi 1,5 litri),  mentre nelle urine il valore della creatinina sia di 100 mg/dl,  mentre nel sangue la creatininemia è di 2 mg/dl, quante è il filtrato? 75 ml/min.

allora applichiamo la formula della clearance della creatinina.

 flusso urinario (volume urine/24 h) dell'esempio 1440 ml/1440 min  x  concentrazione di creatinina nelle urine/concentrazione di creatinina nel sangue

1440/1440  quindi 1 per il valore 100/2, = 1 x 100/2 = 50 ml/min (clearance dell'esempio)

Il valore normale della clearance il valore è 127 ml/min per l'uomo, per la donna 117 ml/min, quindi il paziente dell'esempio avrebbe una insufficienza renale inquadrabile al 3° stadio. Però occorre anche moltiplicare tale  valore x 1.73 m2, perchè? Significa moltiplicare per il valore della superficie corporea, cioè il valore ottenuto deve essere corretto perchè è funzione della massa  muscolare e dalla corpurature di un soggetto, perchè  nel caso di un paziente nano di 50 cm, la clearance corretta sarà di appena 60 ml/min. Quindi ecco perchè è opportuno considerare la superficie corporea del paziente; se confrontare la funzione con un giocatore di basket, avrà una superficie corporea molto sviluppata di 2,5 m2, quindi dobbiamo abbassare quello alto o aumentare quello più basso, la superficie corporea è la radice quadrata si ottiene con la radice quadrata dell'altezza x il peso diviso 3600 elevato 1/2

Mosteller (standard, perché facile da ricordare):

Area Superficie Corporea (m2) = [(Altezza (cm) X Peso (kg) / 3600)]1/2

ed avremo il valore della clearance della creatinina. un altro metodo è alcune formule se cercare il filtrato glomerulare, la formula di

CLEARANCE DELLA CREATININA SECONDO COCKCROFT E GAULT
Clearance creatinina = [ (140 - età) x peso ] / (72 x creatininemia)
Se FEMMINA si moltiplica per 0,85
Età in anni, peso in Kg, creatininemia in mg/dl
Il risultato è espresso in ml/minuto

Cioè col solo valore della creatininemia abbiamo il valore. Il gold standar è la scintigrafia renale che necessita di un apparecchio che è la gammacamera,La scintigrafia è un esame di medicina nucleare che si basa sulla somministrazione, per via endovenosa, di un radiofarmaco che viene captato dai reni in modo proporzionale al flusso sanguigno ed eliminato in proporzione alla funzionalità renale di filtrazione glomerulare. Si avvale della somministrazione del radioippuran, questa sostanza passa e fa vibrare la membrana la conclusione è rappresentato dalle 2 curva, rene destro e sinistro e rappresenta il passaggio della sostanza dal parenchima renale. Noi avremo il GFR che è il valore del filtrato renale ed il valore è 92 ml/min e possiamo utilizzare questa tecnica, poblema costi e la possiamo fare una volta l'anno, però questo dato è importante ed io faccio fare la clearance e questi valori, e quindi il riprendo tutto il processo se i valori non corrispondono alla clearance, noi dobbiamo valutare più volte, per monitorare nel tempo e mantenere nel tempo la funzione renale per es, nel caso che vi mostro un paziente perde 10 ml l'anno, mentre un anno perde solo 5 ml/anno, quindi la funzione renale è essenziale per capire se c'è insufficienza renale e per valutare la terapia per evitare la dialisi. per la insufficienza renale abbiamo fattori genetici e gli acceleratori, ipertensione, alimentazione, fumo, ipertensione, proteinuria.
 

 

Descrizione della clearance creatinina correlata al danno renale in stadi

I stadio: danno renale con funzione normale o aumentata > 90 ml/min

II stadio: danno renale con compromissione funzionale lieve 60 - 89 ml/min

III stadio: danno renale con compromissione funzionale moderata 30 - 59 ml/min

IV stadio: danno renale con compromissione funzionale grave 15 - 29 ml/min

V stadio:  insufficienza renale "terminale" < 15 ml/min

Quando i valori della clearance della creatinina sono superiori a 90 mL per minuto, in queste condizioni per così dire normali, per valutare la salute del rene andremo a ricercare eventuali altre alterazioni, sia urinarie (proteinuria, e sangue nelle urine), che l'ipertensione arteriosa, ed eventualmente da edemi o da alterazioni renali evidenziabili con indagini radiografiche o ecografiche.  Se, piuttosto, la  clearance della creatina scende, per es.  tra 90 e 30, significa che le alterazioni del rene hanno danneggiato oltre il 50% del tessuto renale, allora si impone uno studio attento dell'evolutività del danno renale: occorre considerare l’entità della proteinuria, e la correzione di eventuali fattori favorenti la progressione della malattia (cura dell'ipertensione arteriosa, abolizione del fumo, dislipidemie, aterosclerosi ecc.)

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