Ipertensione arteriosa e danno d'organo

cfr

L'ipertensione

Ipertensione arteriosa

La difficile cura dell'ipertensione

Linee guida esh-esc per curare i pazienti ipertesi

Perchè devo curare la mia pressione arteriosa? Perchè in caso contrario si potranno avere dei danni al mio organismo, appunto un "danno d'organo" che è funzione del danneggiamento che la pressione elevata causa a varie parti del mio corpo. Per es. il rene che lavora con pressione elevata, prima o poi vede il suo filtro rappresentato dal glomerulo renale, danneggiato con fuoriuscita di proteine (concetto della microalbuminuria); l'occhio, dove la retina è fornita di sangue ad opera di vasellini arteriosi microscopici, subisce un danno rappresentato dalla patologia definita "retinopatia ipertensiva", cioè avremo un'alterazione delle arteriole retiniche con emorragiole, essudati cotonosi e perdita del visus. Parimenti il cuore che lavora contro pressione arteriosa (concetto del post-carico) andrà incontro ad ipertrofia del ventricolo sinistro. Una volta creato il danno, avremo le patologie: ictus cerebrale, infarto del cuore e danni ai vasi di gamba. Leggi appresso e cerca di capire quanto stabiliscono le linee guida per la cura del paziente iperteso.

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 Secondo le line guida 2007 ESH/ESC, "Guidelines for the Management of Arterial Hypertension", si definisce iperteso il paziente che non rientra nei paremetri della "normalità" pressoria, cioè nella pressione ottimale, compresa nel range ottimale tra <120 e <80 per la minima mmHg.

Categoria Sistolica (mmHg) e Diastolica (mmHg)

Quanto deve essere la pressione giusta?

Ottimale <120 e <80
Normale 120-129 e/o 80-84
Normale-alta 130-139 e/o 85-89
 

Inoltre si suddividono i pazienti in diversi stadi di ipertensione, a seconda del rischio che essi presentano di sviluppare danno d'organo, secondo la tabella del calcolo del rischio cardiovascolare.

Stadi dell'ipertensione arteriosa

Ipertensione stadio 1

140-159 e/o 90-99

Ipertensione stadio 2

 160-179 e/o 100-109

Ipertensione stadio 3

 ≥ 180 e/o ≥110

Ipertensione sistolica isolata

 ≥140 e/o <90


Ma uno dei problemi che deve affrontare il clinico per capire se un paziente è già affetto dal danno d'organo è opportuno valutare alcuni parametri, attraverso un'attenta visita del paziente e l'acquisizione di parametri attraverso indagini strumentali del paziente. Per es. se al tracciato elettrocardiografico mi compaiono i segni di ipertrofia del ventricolo sinistro, procedo ancora con un ecocardiografia, allo scopo di quantizzare meglio il danno d'organo cardiaco, ai fini della corretta valutazione della cardiopatia ipertrofica

Segni elettrocardiografici di ipertrofia del ventricolo sinistro

 LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell> 2440mm*ms) ;
Ecocardiografia LVH° (LVMI > 125 g/m2, W > 110 g/m2
Ispessimento della parete carotidea > 0.9 mm all'indagine ecocolordoppler TSA
Onda di pulsazione carotide/femorale > 12 m/s
Indice braccio/caviglia < 0.9 (cioè rapporto della pressione al braccio/pressione alla caviglia)

 

Concetto di danno cardiovascolare

Nel momento in cui il danno cardiovascolare diventa conclamato, allora possiamo avere le seguenti patologie correlate sempre ad una cattiva gestione del paziente iperteso.

- Malattia cerebrovascolare: paziente vascolare, stroke ischemico, ictus emorragico, attacco ischemico transitorio
- Malattia cardiovascolare: infarto del miocardio, angina pectoris, scompenso cardiaco
- Malattia renale: nefropatia diabetica, il paziente con incremento dell'azotemia (creatinina sierica M> 133, F> 124 mmol/l, proteinuria > 300 mg/24

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Il danno renale

Esso consiste nella ridotta GFR e microalbuminuria.

Lieve incremento dei parametri della creatinina:

M: 115-133 1.3-1.5 mg/dl
F: 107-124 1.2-1.4 mg/dl
Percentuale di filtrato glomerulare < 60ml/min/1.73 m2 oppure clearance < 60 ml(min
Microalbuminuria 30-300 mg/24 oppure rapporto albumina/creatinina > 22 (M) or > 31 mg/g (F)

Malattia delle arterie periferiche (AOCP)

Retinopatia complicata: emorragie ed essudati, papilloedema (cfr anche retinopatia diabetica)

 Ipertensione e danno d'organo: i marcatori di danno

Markers cardiaci di danno d'organo

I markers di danno d'organo con maggior valore prognostico cardiovascolare sono:

•Danno cardiaco: Ipertrofia ventricolare sinistra;
•Danno vascolare: IMT (spessore medio intimale) carotideo, stiffness arteriosa, indice braccio-caviglia e disfunzione endoteliale.
La presenza e l'entità del danno d'organo è comunque influenzata da numerose variabili, tra cui grado e durata dell'ipertensione, fattori bioumorali ed ormonali, predisposizione genetica, coesistenza di altri fattori di rischio, trattamento farmacologico. disfunzione endoteliale;

L'ECG è la metodica più semplice per la diagnosi di IVS. Uno dei classici criteri utilizzati è quello basato sull'indice di Sokolow-Lyon. Occorre procedere misurando nel tracciato cardiaco i seguenti parametri:Onda S in V1 + onda R in V5 o V6 Cut-off: ≥35 mm. Un altro indice spesso utilizzato è il "Cornell voltage" R in aVL + S in V3 Cut-off: >28 mm (uomini), >20 mm (donne)

Un ulteriore indice, che tiene conto del lieve slargamento del QRS spesso associato all'IVS è legato ad un ritardo di conduzione intramiocardico, è il "Cornell product" "Cornell voltage" index x durata QRS Cut-off: ≥2440 mV x ms

Tuttavia le linee guida sostengono che la metodica più affidabile per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra è l'ecocardiografia, che infatti è inclusa dalle attuali Linee Guida europee (ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension) tra gli esami "raccomandati" nella valutazione iniziale del paziente iperteso. Tale metodica ecocardiografica consente la misurazione ecocardiografica della massa VS. E' generalmente basata sulla misurazione degli spessori parietali e del diametro del ventricolo sinistro in telediastole Cut-off: ≥125 g/m2 (uomini), ≥110 g/m2 (donne). Anche in presenza di normale frazione di eiezione, una disfunzione diastolica è un reperto frequente in pazienti ipertesi

Danno d'organo vascolare

Il modo più semplice per valutare il danno d'organo a livello vascolare consiste nel misurare lo spessore medio-intimale (IMT) a livello carotideo. L'IMT, facilmente determinabile con metodica ecografica, è un marker precoce di aterosclerosi frequentemente osservabile in pazienti ipertesi. Anche se generalmente un IMT >0.9 mm a livello della carotide comune può essere considerato patologico, i valori di normalità sono influenzati dall'età. Variano inoltre in base al segmento carotideo studiato (es. carotide comune, biforcazione, etc...).

L' IMT è, comunque sia, un potente predittore indipendente di eventi cardiovascolari. Nel recente studio ELSA, condotto su 2334 pazienti ipertesi, un aumento di 0.1 mm dell'IMT corrispondeva ad un aumento del 25-35% del rischio di eventi cardiovascolari (cfr Zanchetti A, et al. Circulation 2009). La misurazione della velocità dell'onda di polso, generalmente calcolata tra carotide comune e arteria femorale, fornisce una stima della stiffness arteriosa. Un valore >12 m/s suggerisce la presenza di stiffness aumentata. La velocità dell'onda di polso è un predittore indipendente di eventi cardiovascolari in pazienti ipertesi. Un ulteriore metodo per valutare la presenza di danno d'organo vascolare consiste nella misurazione dell'indice caviglia-braccio. Nel recente studio PAMISCA, un indice caviglia-braccio <0.9 è risultato essere un predittore indipendente di eventi cardiovascolari in 1101 pazienti ipertesi con sindrome coronarica acuta.

 

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