La liscivia (Idrossido di sodio) Prima degli anni '60 l'ingestione di caustici riguardava soprattutto prodotti a base di liscivia cristallina o solida composti da concentrazioni > 50%.
Tali prodotti risultavano altamente corrosivi e responsabili di danni estesi a contatto con la mucosa nonostante la vittima espellesse immediatamente il materiale solido a causa dalla repentina comparsa di bruciore in bocca.
Le lesioni erano solitamente limitate alla cavità orale, alla faringe, all'esofago con sporadico interessamento dello stomaco.
Non si dispone di informazioni precise, ma la perforazione esofagea libera e la mediastinite erano le complicanze più frequenti. Tali osservazioni hanno portato alla convinzione che la liscivia, rispetto agli acidi, colpisse principalmente l'esofago risparmiando relativamente lo stomaco. In realtà, con i preparati a base di liscivia liquidi, concentrati e facilmente assorbibili, si osservava un meccanismo ben diverso.
Alla fine degli anni '60 l'immissione di tali prodotti sul mercato come sturalavandini con concentrazioni del 25-36% comportò conseguenze e lesioni devastanti. Il tasso di mortalità ha subito una drastica riduzione negli ultimi 30 anni (dal 20 all'13%).
La diminuita mortalità è probabilmente dovuta alla migliore terapia di sostegno (antibiotici e apporto nutrizionale), al progresso della chirurgia, dell'anestesia e della terapia intensiva, insieme alla sostituzione con alcali e acidi di minore potenza dei prodotti a elevata concentrazione disponibili negli anni '40 e '50. Le complicanze comprendevano lesioni all'apparato respiratorio, perforazioni esofagee e gastriche, setticemia e decesso.
I pazienti sopravvissuti sviluppavano stenosi esofagea quale complicanza tardiva dell'ingestione. Negli Stati Uniti, a metà degli anni '70, i prodotti liquidi ad alta concentrazione sono stati sostituiti da sturalavandini liquidi a moderata concentrazione (< 10%).
Se ingeriti in sufficiente quantità, tali prodotti possono causare severe lesioni gastriche ed esofagee, inclusa la perforazione viscerale. Solitamente si verifica l'ingestione di esigue quantità con conseguente remissione della lesione acuta anche se può svilupparsi in un secondo momento una stenosi.
I caustici attualmente impiegati per uso industriale presentano concentrazioni più elevate rispetto ai prodotti per uso domestico. I bambini possono talvolta venire a contatto con detergenti ad alta concentrazione di liscivia o acidi, soprattutto in prossimità di fattorie, cantieri edili e piscine.
Se il tessuto viene esposto all'azione di alcali forti, si ha immediatamente necrosi colliquativa con distruzione completa delle cellule e delle relative membrane. Le membrane cellulari vengono distrutte per saponificazione dei lipidi e denaturazione delle proteine cellulari.
La trombosi dei vasi sanguigni contribuisce inoltre al danno tissutale. La distruzione dei tessuti e la penetrazione nell'organo progrediscono rapidamente fino a che gli alcali non vengono dissolti e neutralizzati grazie alla diluizione dei liquidi tissutali.
Si osserva una rapida necrosi transmurale degli organi colpiti dagli alcali forti. L'esposizione sperimentale di esofago di gatto a 5 mi di una soluzione di idrossido di sodio al 30.2% per soli 3 secondi ha provocato perforazione e morte immediata. Si può classificare la gravita delle lesioni erosive esofagee in gradi, primo, secondo e terzo, utilizzando un sistema analogo alla classificazione delle ustioni. La tabella seguente pone in correlazione il grado di ustione con i reperti anatomopatologici ed endoscopici. L'esame endoscopico effettuato entro le prime 24 ore può sottovalutare la severità della lesione esofagea.
Primo
Eritema ed edema limitati alla mucosa
Necrosi degli strati superficiali mucosici
Secondo
Ulcerazione con essudato membranoso
L'ulcera si estende attraverso la mucosa e la sottomucosa fino al tessuto
muscolare
Profonda ulcera penetrante, colorazione nera
Lesione transmurale, erosioni del mediastino o delle strutture peritoneali
Provocate dalla liscivia, ottenute sperimentalmente, possono dividersi in 3 fasi:
-fase acuta o di liquefazione (circa 14 giorni);
-fase subacuta o di remissione (514 giorni)
-fase di cicatrizzazione o regressione cicatriziale.
La fase acuta è contraddistinta dalla comparsa di necrosi colliquativa, trombosi vascolare e progressiva infiammazione.
L'eritema e l'edema della mucosa sono di rilevante intensità, ma anche in presenza di tessuti seriamente lesionati non si rilevano necrosi o ulcerazione durante le prime 24 ore. Il tratto distintivo della fase di remissione o subacuta è la degenerazione delle aree necrotiche accompagnata da evidente ulcerazione e sviluppo di granulazioni tissutali. Compaiono i fibroblasti mentre la deposizione di collagene raggiunge l'apice durante la seconda settimana (può comunque continuare per mesi).
Comincia il processo di riepitelizzazione; in questa fase le pareti esofagee risultano estremamente sottili e vulnerabili. La fase cicatriziale, a partire dalla fine della seconda settimana, è contraddistinta da proliferazione fibroblastica continua e ulteriore deposizione di collagene. Il collagene di recente formazione provoca contrazioni circonferenziali e longitudinali che determinano accorciamento e stenosi dell'esofago. La riepitelizzazione si completa solitamente entro 13 mesi dall'ingestione di liscivia. La seguente tabella mostra le fasi relative al danno da liscivia. L'evoluzione e l'esito di un singolo episodio possono non seguire esattamente quelli sopra descritti.
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Le soluzioni acide concentrate provocano a contatto con la mucosa orofaringea dolore più intenso rispetto agli alcali liquidi, i quali vengono deglutiti prima dell'attivazione dei meccanismi protettivi. Ciò ovviamente riduce la quantità di acido accidentalmente ingerita. In passato si è frequentemente osservata una maggiore incidenza delle lesioni da acidi a livello dello stomaco, mentre gli alcali agivano specificamente sull'esofago. Ciò era dovuto soprattutto all'esigua quantità di liscivia solida o liquida ingerita che arrivava nello stomaco.
Gli alcali liquidi ad alta concentrazione introdotti negli anni '70 potevano invece causare lesioni penetranti all'esofago e allo stomaco. Gli alcali e gli acidi liquidi a moderata concentrazione attualmente disponibili non sono in grado di causare perforazione acuta anche se provocano frequentemente la formazione di stenosi. L'esame istologico del tessuto esposto agli acidi mostra necrosi coagulativa con coagulazione e opacizzazione del citoplasma cellulare.
I confini cellulari sono generalmente riconoscibili al contrario di quanto si verifica nella necrosi colliqualitiva provocata dagli acidi forti dove le cellule sono completamente distrutte. Il coagulo formato durante la necrosi coagulativa consiste parzialmente di tessuto connettivo consolidato, vasi sanguigni trombizzati e coagulazione delle proteine plasmatiche. Nonostante tale coagulo possa limitare la profondità della penetrazione dell'acido, anche dopo ingestione di acidi si è comunque osservata la formazione di perforazioni dell'esofago.
Esso sono indicativi della severità e dell'estensione della lesione corrosiva. Nel valutare il paziente con ingestione di caustici, il medico deve tenere presente che i segni e i sintomi iniziali non sono indici attendibili della severità della lesione. I caustici (acidi e liscivia cristallina) provocano frequentemente dolore quando vengono in contatto con la mucosa orofaringea e quindi sono sputati prima di essere deglutiti. I pazienti che hanno ingerito queste sostanze possono quindi mostrare segni e sintomi di danno a livello dell'orofaringe ma non a livello dell'esofago. Viceversa, può verificarsi la comparsa di letali ustioni esofagee senza la minima evidenza di lesione orofaringea. I segni e i sintomi della lesione orofaringea non sono quindi indici attendibili nella valutazione della severità del danno esofageo o gastrico.
La distribuzione e la severità della lesione con acidi o alcali dipende dalle caratteristiche fisiche del prodotto (solido o liquido, volatilità, acido o base titolabile), dal volume deglutito e dalla durata dell'esposizione. Il tipico decorso clinico dell'ingestione di caustici non complicata prevede tre fasi nettamente coincidenti con le fasi delle lesioni sperimentali: acuta, latente e di regressione. Durante la fase acuta l'immediato dolore alla bocca limita solitamente il volume di liquido ingerito. Le ustioni erosive all'epiglottide e alla laringe possono provocare sibilo respiratorio, stridore, raucedine, dispnea o afonia immediate o tardive.
La dispnea può essere secondaria ad aspirazione con conseguente compromissione dell'albero bronchiale e del parenchima polmonare. Se si ingerisce un consistente volume di caustici, dolore toracico, disfagia o odinofagia possono comparire entro pochi minuti. Non è possibile agire sulle secrezioni a causa delle lesioni alla faringe e del rigonfiamento della stessa; può comparire scialorrea. Il paziente può presentare conati di vomito ed emesi con tracce di sangue e tessuti. Il dolore e la disfagia in caso di decorso non complicato sono dovuti alla dismotilità e all'edema e possono regredire nel giro di 34 giorni. Nei pazienti che presentano lesioni più gravi possono comparire ulteriori sintomi e il decorso può essere peggiore. Un persistente dolore sottosternale o dorsale può essere indicativo di ustione esofagea di terzo grado accompagnata da mediastinite. La perforazione esofagea o gastrica può essere responsabile di peritonite con rigidità addominale e dolorabilità di rimbalzo.
La perforazione può svilupparsi nei primi giorni successivi all'ingestione e si manifesta con sintomi quali dolore ingravescente, febbre e shock. L'iniziale dolore e la disfagia possono regredire nei giorni immediatamente successivi, entrando così nella fase latente. Il medico e il paziente possono farsi trarre in inganno da questo periodo di relativo miglioramento. La terza fase, di regressione cicatriziale, può iniziare dalla seconda settimana e protrarsi per diversi mesi. Le stenosi esofagee clinicamente evidenti si sviluppano nel 1030% dei soggetti con documentata lesione esofagea e si manifestano nel giro di 28 settimane nell'80% dei casi (il paziente può diventare sintomatico diversi mesi dopo l'episodio di ingestione). La maggior parte delle stenosi precoci progredisce rapidamente, passando da una lieve disfagia all'incapacità di deglutire entro pochi giorni. La rapida progressione della stenosi richiede una pronta valutazione e un'immediata terapia per evitare la formazione di lesioni costrittive, chiuse e compatte. La terapia prevede il ricorso a un attento cateterismo per mantenere la pervietà esofagea.
Esiste una forte correlazione fra carcinoma esofageo e ingestione di caustici. L'incidenza di carcinoma esofageo risulta più elevata nei soggetti che hanno ingerito caustici rispetto alla popolazione generale. Circa il 17% dei pazienti affetti da carcinoma esofageo presenta un'anamnesi di ingestione di caustici. Il periodo di latenza è lungo e in uno studio ha presentato una media di 41 anni. Attualmente si sconsiglia l'esecuzione di screening dopo un'ingestione di liscivia.
In caso di sospetta lesione da caustici si applica lo stesso trattamento d'urgenza di qualsiasi ingestione di tossici. Per prima cosa si procede al controllo delle vie respiratorie, della respirazione e della circolazione. I pazienti che hanno ingerito caustici possono presentare compromissione respiratoria e richiedere l'intubazione endotracheale per proteggere le vie respiratorie e fornire adeguata ossigenazione. L'intubazione deve essere eseguita solo sotto controllo visivo diretto, altrimenti non deve essere neppure tentata. Poi si deve correggere l'ipotensione mediante adeguata somministrazione di liquidi e rianimazione, se necessario. Qualora la presenza di evidenti segni di mediastinite o peritonite indichino perforazione dei visceri, si deve preparare il paziente all'intervento chirurgico. Quando le condizioni respiratorie ed emodinamiche si sono stabilizzate, si devono determinare la quantità e il tipo di caustico, il momento dell'ingestione ed eventuali sostanze ingerite contemporaneamente (cosa che avviene più di frequente nei casi di suicidio piuttosto che in quelli di ingestione accidentale). è utile poter disporre del contenitore del caustico, dove sono elencate le sostanze attive e le relative concentrazioni. Qualora il medico non sia esperto di ingestione di tossici o la composizione della sostanza ingerita sia dubbia, è opportuno contattare un centro antiveleno. Si sconsiglia l'induzione di emesi poiché comporta una riesposizione dell'esofago, e più raramente della laringe, alla sostanza corrosiva. Se il paziente ha ingerito un caustico solido è sufficiente l'assunzione di qualche sorso d'acqua per asportare le particelle solide dalla mucosa esofagea e scioglierlo in un maggiore volume d'acqua nello stomaco che possiede pareti più consistenti. Tale procedura non va eseguita, naturalmente, in soggetti a rischio di aspirazione o che presentano evidenze cliniche di perforazione. Quando la vittima di un'ingestione di caustici si presenta al medico non esistono più le condizioni cliniche per eseguire un efficace intervento volto a ridurre le ustioni interne. I tentativi di neutralizzare i caustici possono non essere efficaci per limitare la lesione oltre a rivelarsi talvolta pericolosi a causa della rapida azione degli alcali. La neutralizzazione può liberare considerevoli quantità di calore aggiungendo lesioni termiche alle lesioni chimiche. La somministrazione per via orale di qualsiasi sostanza comporta ulteriori rischi di vomito e aspirazione. In caso di lesione da acido l'assunzione di elevate quantità di acqua o latte entro pochi minuti dalla deglutizione può diluire o neutralizzare l'acido.
La risposta è argomento di discussione. I pazienti che possono maggiormente beneficiare di una lavanda gastrica sono quelli che si presentano immediatamente dopo l'ingestione quando una consistente quantità di caustico è ancora presente nello stomaco. Inoltre, può essere utile nei pazienti con sospetta coingestione di farmaci perché ne riduce l'assorbimento. è opportuno valutare i vantaggi e i rischi. L'intubazione nasogastrica può indurre la comparsa di conati di vomito causando ricorrente esposizione dell'esofago e dell'orofaringe alle sostanze caustiche. Poiché il sondino nasogastrico può perforare l'esofago o lo stomaco, è necessario posizionare correttamente il sondino sotto controllo radioscopico e aspirare il contenuto gastrico prima di effettuare la lavanda gastrica. è opportuno irrigare lo stomaco con acqua fredda per eliminare ogni possibile fonte di calore.
L'endoscopia flessibile delle vie digerenti superiori svolge un ruolo importante sia nel trattamento iniziale, precoce, sia in quello più tardivo, della fase subacuta, dell'ingestione di caustici. I pazienti con perforazione operabile (diagnosticata radiograficamente o clinicamente) devono sottoporsi all'endoscopia per identificare l'estensione della lesione. Nei pazienti, per esempio, con esofago normale ma con lesioni allo stomaco l'intervento chirurgico si deve limitare all'addome. Il rischio connesso all'endoscopia delle vie digerenti superiori è accettabile in previsione di un intervento chirurgico. Se non si procede all'intervento chirurgico, è comunque possibile effettuare un esame endoscopico per identificare i pazienti che non richiedono osservazione ospedaliera prolungata e per valutare la gravita delle ustioni. Il momento in cui effettuare un esame endoscopico si basa sul sospetto clinico di una lesione grave. Se non si è certi della presenza di un grave danno esofageo, è opportuno eseguire immediatamente un'esofagogastroduodenografia per fornire rapida rassicurazione ed evitare l'ospedalizzazione. Più del 50% dei pazienti con anamnesi di danno da caustici non presenta lesioni all'esame endoscopico. Se si sospetta la presenza di una lesione interna in assenza di segni di perforazione, un rinvio di 4872 ore consente lo sviluppo di una reazione infiammatoria (può presentarsi una ridotta infiammazione nelle prime 24 ore) e una valutazione più agevole dell'esatta portata della lesione. L'esame endoscopico identifica il punto della lesione mucosa, ma non è altrettanto attendibile nella valutazione della profondità del danno.
I pazienti che all'esame endoscopico hanno rivelato la presenza di ustioni esofagee circonferenziali e semicirconferenziali sono a rischio di stenosi. A partire dagli anni '50 i corticosteroidi hanno rappresentato il trattamento di base nella profilassi delle stenosi. La ragione principale del loro impiego si basava su studi animali che dimostravano che una terapia iniziata nelle 24 ore successive all'ingestione di liscivia e proseguita per 68 settimane riduceva l'incidenza di stenosi inibendo la formazione del tessuto di granulazione. Il followup era tuttavia di breve durata e mostrava una maggiore incidenza di morte precoce per setticemia negli animali trattati con steroidi. Uno studio clinico controllato, prospettico e randomizzato effettuato su bambini che avevano ingerito caustici, eseguito da Anderson nel 1990, ha dimostrato che i corticosteroidi non riducevano la formazione di stenosi. Le opinioni sono controverse. Se si devono usare i corticosteroidi, essi devono essere riservati ai soggetti con ustioni esofagee che interessano l'intera circonferenza, maggiormente a rischio di formazione di stenosi. Il dosaggio e la durata della terapia con corticosteroidi non sono stati ancora definiti. Si raccomanda la somministrazione di prednisone 1.52.0 mg/kg/die, con un periodo di graduale riduzione delle dosi di due mesi. Nei pazienti che hanno ingerito ingenti quantità di caustici e con evidenza clinica di imminente compromissione delle vie respiratorie, i corticosteroidi possono ridurre l'infiammazione dell'albero broncopolmonare. Il desametasone (dosaggio pediatrico, 0.51.0 mg/kg; dosaggio per gli adulti, 2.03.0 mg/kg) viene somministrato per via endovenosa a soggetti che presentano una potenziale compromissione imminente delle vie respiratorie e richiedono intubazione, cricotirotomia o tracheostomia per il trattamento dell'ostruzione delle vie respiratorie. La terapia antibiotica empirica, ancora più indefinita, era stata inizialmente sostenuta sulla base della riduzione della mortalità precoce negli animali sottoposti a terapia con steroidi per le ustioni esofagee e trattati con antibiotici. I pazienti che possono beneficiare di una terapia con antibiotici sono quelli trattati con corticosteroidi e che sembrano avere un maggior rischio di infezioni sistemiche. I microrganismi più comunemente chiamati in causa sono i Grampositivi, ma si consiglia generalmente la somministrazione di antibiotici a largo spettro.
Finché la fase acuta della lesione non si risolve, la potenziale complicanza nei soggetti con ustioni che interessano l'intera circonferenza è rappresentata dalla stenosi esofagea. Se tali pazienti non vengono trattati, si può formare un restringimento lungo e sottile. Questo tipo di stenosi non si può sottoporre a dilatazione e richiede un intervento chirurgico. Per evitare la formazione di stenosi, i pazienti possono essere sottoposti a dilatazione profilattica mediante un dilatatore Maloney o stenting esofageo. è opportuno evitare la procedura di dilatazione nella fase acuta della lesione a causa dell'aumentato rischio di perforazione. La dilatazione deve essere eseguita su pazienti che presentano ustioni di tipo circonferenziale, preferibilmente verso la terza settimana, prima che la stenosi diventi sintomatica. La dilatazione si esegue con singolo passaggio di un dilatatore moderatamente largo (42 Fr) più volte la settimana. Se il dilatatore incontra resistenza, è opportuno non forzarne il passaggio. Se non ne incontra, è possibile iniziare la terapia con dilatazioni progressive cominciando col più largo dilatatore che passa senza difficoltà. Tale metodo consente di conservare la pervietà del lume esofageo. Nonostante la dilatazione comporti qualche rischio, tale tecnica consente di prevenire la formazione delle stenosi lunghe e serrate tipiche dell'ingestione di caustici. Una tecnica alternativa consiste nell'accurata osservazione del paziente in modo da intervenire non appena la disfagia diventa sintomatica. Purtroppo tale metodo di attesa non è sempre applicabile, poiché molti pazienti sono molto giovani o inattendibili. L'impiego di stent esofagei profilattici per mantenere la pervietà luminale durante il processo di regressione è piuttosto controverso e dovrebbe essere riservato ai centri specializzati nell'uso di stent o che svolgono ricerche in merito. Gli stent vengono inseriti endoscopicamente o chirurgicamente e lasciati in loco per circa 3 settimane. Teoricamente, il posizionamento di stent favorisce la guarigione dell'esofago evitando la comparsa di cicatrici o stenosi. Gli stent provocano comunque una sensazione di disagio e il loro inserimento e la loro sostituzione sono accompagnati da considerevoli rischi. Non sono disponibili dati randomizati sull'efficacia degli stent, ma dati aneddotici sembrano mostrare che la maggior parte dei pazienti deve essere poi sottoposta anche a dilatazione.
Il trattamento delle lesioni da caustici si serve, attualmente, di terapie invasive o non invasive. Fortunatamente il numero dei casi di gravi ingestioni di caustici sembra essere in calo. A causa della diminuita esperienza e dei problemi etici correlati alle terapie sperimentali effettuate su esseri umani, il medico dispone oggi di scarsi dati attendibili. Inoltre, anche la terapia di attesa pone ulteriori problemi etici. L'intubazione nasogastrica e il mantenimento di un sondino nasogastrico hanno prodotto risultati soddisfacenti. Il sondino nasogastrico consente di fornire un adeguato apporto nutritivo insieme ai farmaci necessari. Mantiene a riposo l'esofago e consente di prevenire i traumi da ingestione del bolo alimentare. Il sondino nasogastrico permette infine di mantenere il lume in condizioni idonee per l'esecuzione della dilatazione. Gli aspetti negativi sono rappresentati dalla possibilità che il sondino nasogastrico provochi una continua irritazione e infiammazione dell'esofago in via di guarigione, favorendo la formazione di fibrosi e stenosi. In generale, l'inserimento di un sondino nasogastrico flessibile, sotto controllo radiografico, risulta utile nelle prime due settimane nei soggetti gravemente compromessi e nei quali non è possibile mantenere un adeguato apporto nutrizionale. La nutrizione parenterale totale è stata proposta per consentire un riposo completo dell'esofago e per mantenere un apporto nutrizionale ottimale per la guarigione. La nutrizione parenterale totale non può essere effettuata in tutti i pazienti. Si consiglia nei pazienti a rischio di aspirazione e nei soggetti nei quali, a causa della gravita delle lesioni esofagee, l'inserimento di un sondino nasogastrico è controindicato. Inizialmente l'impiego di antibiotici è stato proposto per ridurre la formazione di stenosi a lungo termine, ma quest'effetto non è stato dimostrato in studi animali o sull'uomo. Gli antibiotici svolgono un importante ruolo nel ridurre la setticemia nei soggetti trattati con steroidi che presentano un elevato rischio di infezione. La terapia empirica non si è rivelata più efficace del monitoraggio dei segni clinici dell'infezione con somministrazione di antibiotici a largo spettro alla prima comparsa di tali segni. Qualora si propenda per la terapia empirica, si può concludere il ciclo di antibiotici dopo 51 giorni dalla scomparsa dell'infezione. La terapia empirica a base di corticosteroidi, sebbene sia oggetto di dibattito, è supportata da dati sperimentali. Studi su animali hanno ripetutamente dimostrato la riduzione della formazione precoce di stenosi se i corticosteroidi vengono somministrati entro le prime 48 ore; tale effetto è osservabile quando i corticosteroidi vengono somministrati per 47 giorni dopo l'ingestione dei caustici. Basandosi su dati di studi su animali e di studi non controllati su umani, si raccomanda la somministrazione di corticosteroidi ai pazienti con ustioni esofagee lungo l'intera circonferenza ad elevato rischio di stenosi. è opportuno considerare gli aspetti negativi della terapia a base di corticosteroidi, quali un aumentato rischio di infezione ed effetti collaterali sistemici. Dati controllati dimostrano, inoltre, che i corticosteroidi non riducono la formazione di stenosi secondaria all'ingestione di caustici nei bambini. Tale indagine si basa, tuttavia, su un ridotto numero di pazienti e, sebbene la formazione di stenosi esofagea non sembra essere influenzata dalla somministrazione di corticosteroidi, la necessità di eseguire un'esofagectomia totale risultava minore nei gruppi trattati con steroidi (4 rispetto a 7 pazienti non trattati). L'ultimo elemento di controversia è l'impiego della dilatazione profilattica e il momento in cui eseguirla. La dilatazione esofagea per via orale viene considerata dalla maggior parte degli studiosi fondamentale per la profilassi delle stenosi. Altri sostengono che i ripetuti traumi alla mucosa esofagea sono responsabili di un aumento della fibrosi e favoriscono la formazione di stenosi. La dilatazione profilattica di tutti i pazienti con lesioni da ingestione di caustici sottopone ovviamente alcuni soggetti a procedure potenzialmente rischiose e non necessarie. Non sono disponibili dati risolutivi in merito. Dato che le stenosi si manifestano raramente prima della seconda settimana successiva all'ingestione, è opportuno attendere 1014 giorni prima di iniziare il cateterismo.