Si tratta di affezioni acute o croniche interessanti il foglietto parietale e
viscerale del pericardio, che a mo' di una federa del cuscino avvolge e protegge
il cuore (vedi immagine sotto), per consentire di contrarsi in un ambiente umido e lubrificato. Capita
però che il contenuto liquido e sieroso che umetta le superfici del pericardio,
si alteri per una serie di fattori, come, per es. lo stesso scompenso cardiaco,
per cui tra i due foglietti, parietale e viscerale, si accumula del liquido. In
questo caso, evenienza questa assai frequente nelle clinica pratica, il cuore
non riesce ad espandersi per accogliere il sangue in fase diastolica e si
determina una condizione fisiopatologica che tecnicamente definiamo come
"scompenso diastolico".
A parte lo scompenso cardiaco, cioè la condizione di pompa insufficiente con secondaria ritenzione di liquidi e di sodio, altre noxae patologieche determinano la malattia pericardica. Vediamo di che si tratta.
L'eziologia può essere infettiva, infiammatoria, neoplastica, immunitaria.
1. Cause infettive di pericardite
a) Virali Coxackie A e B. echovirus. adenovirus, influenza, mononucleosi,
herpes viridae, varicella, cytomegalovirus, HIV.
b) Batteriche pneumococco, stafilococco, streptococco, gram-negativi,
tubercolosi, memingococco
c) Da miceti
d) Parassitarie
2. Malattie del connettivo
Malattia reumatica, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico,
sclerodermia, poliartrite nodosa, dermatomiosite. sindrome di Sjogren,
morbo di Whipple
3. Malattie del ricambio o metaboliche
a) Uremia non trattata
b) Uremia in trattamento con emodialisi
c) Mixedema
4 Infarto del miocardio acuto
a) Epistenocardica
b) Sindrome di Dressler
3. Neoplasie
Tumori primitivi, tumori del polmone e della mammella, linfomi, malattia Hodgkin,
sarcoma di Kaposi, timomi
4. Infarto del miocardio
sindrome di Dressler
5. Reazione a farmaci
a) Da tossicità o idiosincrasia procainamide, chimdina, idralazina, isoniazide,
difenilidantoina, fenilbutazone, antracicline
b) Complicanze della terapia trombotica e anticoagulante
7. Sindrome post-pericardiotomica
8. Terapia radiante
9. Traumi toracici
10. Scompenso cardiaco
11. Dissezione aortica
Tra le malattie del pericardio possono essere
enucleate le forme seguenti forme cliniche:
Pericarditi acute e subacute
Pericardite cronica essudativa
Tamponamento cardiaco
Pericardite cronica costrittiva
Sono processi infiammatori del pericardio a decorso acuto o subacuto,
distinguibili in forme fibrinose, caratterizzate da abbondante formazione di
fibrina e scarso versamento, e forme essudative, caratterizzate da formazione di
versamento.
Eziologia
Il pericardio può essere interessato da infezioni virali, batteriche, micotiche
o tubercolari; le forme virali sono di gran lunga le più frequenti (virus
Coxackie A e B, echovirus, virus parotitico, citomegalovirus, herpes simplex,
varicella, adenovirus, epstein barr e virus influenzali).
Una pericardite acuta si può anche sviluppare come conseguenza dellinvasione
diretta del pericardio da parte di una neoplasia di organi adiacenti (neoplasie
polmonari, della mammella o linfomi). Altre condizioni morbose come patologie
metaboliche (uremia o mixedema) e le collagenopatie (lupus eritematoso
sistemico, sclerodermia, artrite reumatoide, dermatomiosite, poliartrite nodosa)
possono interessare il pericardio. Sono state segnalate pericarditi da farmaci
(Isoniazide, Procainamide, Idralazina e Antracicline), su base verosimilmente
immunitaria. Linfarto miocardico acuto può essere complicato dalla pericardite
epistenocardica (II-IV giornata) o dalla sindrome di Dressler, pericardite
autoimmune ad insorgenza più tardiva. Altre forme di infiammazione asettica del
pericardio sono le post-pericardiotomiche, che si osservano dopo interventi
cardiochirurgici.
Tra le patologie pericardiche sono incluse anche forme caratterizzate da
raccolta di liquido di tipo trasudatizio, come accade nello scompenso cardiaco e
nella sindrome nefrosica. Nel pericardio si può formare una raccolta ematica (emopericardio)
se si verifica rottura di strutture vascolari o cardiache. Anche la terapia
radiante ad alte dosi può essere associata a interessamento pericardico, quando
le radiazioni siano dirette sul mediastino.
Normalmente la cavità pericardica contiene 25-50 ml di liquido sieroso, ed al suo interno vige una pressione negativa. Quando un agente patogeno di tipo chimico, fisico, batterico o virale lede lintegrità funzionale dei foglietti pericardici, la quantità di liquido aumenta. Il liquido pericardico può essere sieroso, siero-fibrinoso, ematico, purulento, colesterolico, chiloso.
Radiologia del torace: cuore a fiasca sotto ecocardio che documenta il versamento |
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Sieroso
scompenso cardiaco congestizio
ipoalbuminemia
radiazioni
pericardite acuta virale
Siero-emorragico
uremia
pericardite neoplastica
pericardite tubercolare
Siero-fibrinoso
pericardite batterica
pericardite nel LES
Emorragico
infarto miocardico con terapia anticoagulante
traumi penetranti del torace
traumi pericarditi di natura vascolare
Chiloso
idiopatico
dopo chirurgia cardiaca
ostruzione linfatica
Colesterolico
idiopatico
mixedema
Il versamento pericardico può essere di tipo trasudativo o essudativo. Il
trasudato presenta bassa densità, basso contenuto proteico, e scarse cellule
mesoteliali, mentre l essudato è più denso, contiene maggior quantità di
proteine e numerose cellule infiammatorie e mesoteliali. Con la formazione del
versamento, la pressione intrapericardica aumenta, cosicché viene limitato il
rilasciamento delle camere cardiache, aumentano le pressioni di riempimento
ventricolare, ed è ostacolato il ritorno venoso. La pressione intrapericardica
dipende dalla quantità di liquido e dalla sua rapidità di formazione. Se il
versamento pericardico si forma lentamente, senza che si realizzi un
tamponamento cardiaco, la pressione intrapericardica subisce solo un modesto
incremento, e la gittata sistolica, la portata cardiaca, e la pressione
arteriosa sono mantenute nei limiti della norma. Solo se la pressione
intrapericardica aumenta ulteriormente, il riempimento diastolico e la gittata
sistolica diminuiscono. In questa situazione la portata cardiaca è mantenuta
entro limiti normali dallaumento della frequenza cardiaca.
Il quadro clinico è condizionato dalla gravità del processo infiammatorio, dalla quantità di liquido e dalla velocità con cui questo si accumula. In genere, dopo due-tre settimane da un episodio di tipo influenzale, compaiono i sintomi della pericardite acuta. Il dolore precordiale è uno dei sintomi più caratteristici: presenta irradiazione verso il collo, verso il margine del muscolo trapezio e verso la spalla sinistra; talvolta può avere localizzazione epigastrica tanto da simulare un addome acuto. La sua intensità può variare, esacerbandosi con l inspirazione, la posizione supina, la tosse, la deglutizione, mentre si riduce in alcune posizioni antalgiche (la posizione seduta o quella genupetturale oppure flettendo il torace in avanti). Il dolore ha di solito durata protratta (giorni), e si riduce o scompare quando compare il versamento.
Gli sfregamenti pericardici sono i segni più caratteristici della pericardite
acuta: essi originano dallattrito tra i foglietti pericardici, resi scabri
dalla deposizione di fibrina. I rumori da sfregamento sono solitamente
variabili, transitori e, quando presenti, consentono di porre diagnosi sicura di
pericardite; possono accentuarsi con la compressione esercitata dal
fonendoscopio oppure facendo inclinare in avanti il paziente.
Sono spesso presenti segni aspecifici di flogosi quali leucocitosi, elevazione
della PCR, rialzo della VES. I reperti di laboratorio possono essere utili per
la diagnosi di pericardite uremica (azotemia e creatininemia) o per la diagnosi
di mixedema (FT3, FT4, TSH). Si può a volte riscontrare una fluttuazione del
titolo anticorpale contro il virus responsabile. Lintradermoreazione alla
tubercolina è utile nella diagnosi di pericardite tubercolare. La determinazione
del titolo degli anticorpi antinucleo e del fattore reumatoide va eseguita nel
caso si sospetti una malattia autoimmune. Lesame del liquido prelevato con la
pericardiocentesi (reazione di Rivalta) può essere molto indicativo: si tratta
di un trasudato nelle sindromi edemigene, di un essudato nelle forme infettive,
di un liquido emorragico in caso di neoplasie, tubercolosi, sindrome di Dressler.
Successivamente il sopralivellamento di ST regredisce, e londa T diventa
negativa e simmetrica.
Segno fondamentale per la diagnosi differenziale
elettrocardiografica con le alterazioni in corso di infarto miocardico è
lassenza di onde q di necrosi. Quando la pericardite si accompagna ad
abbondante versamento pericardico si verifica riduzione di voltaggio di tutte le
onde dellECG, e a volte alternanza elettrica.
Esame radiologico: le pericarditi acute prevalentemente fibrinose, con
scarso versamento, non sono evidenziabili utilizzando i metodi radiografici
tradizionali standard. L'RX del torace puo' essere utile solo se la raccolta di
liquido e' superiore a 200-250 ml: in questa situazione l'ombra cardiaca perde
la normale configurazione ed assume aspetto a "fiasca".
Ecocardiogramma: è lesame più specifico e sensibile in presenza di versamento
pericardico. LEcocardiogramma monodimensionale mostra uno
spazio ecoprivo compreso tra il pericardio posteriore e la parete posteriore del
ventricolo sinistro; a volte, in caso di versamenti maggiori, è presente uno
spazio analogo tra il pericardio parietale anteriore e la parete anteriore del
ventricolo destro. Lindagine bidimensionale permette di visualizzare in modo
più completo il pericardio .
Risonanza magnetica nucleare: la RMN cardiaca fornisce precisi dati anatomici
sullo stato del pericardio, permettendo una miglior evidenziazione dei recessi
pericardici superiori e dei versamenti posteriori, spesso misconosciuti.
Si dividono in precoci (recidive precoci e miocarditi) e tardive (recidive
tardive e pericardite costrittiva). La più importante complicanza dei versamenti
pericardici è il tamponamento cardiaco .
Si diagnostica in presenza di versamento pericardico persistente da almeno sei
mesi. Tutti i processi infettivi cronici, le collagenopatie, le malattie
metaboliche, lo scompenso cardiaco congestizio, i tumori pericardici possono
provocare versamenti pericardici ad andamento cronico.
TAMPONAMENTO CARDIACO
E una sindrome caratterizzata da segni e sintomi di bassa portata associati ad
ipertensione venosa, che si verifica quando il versamento comporta un aumento
della pressione intrapericardica tale da produrre una grave limitazione del
riempimento del cuore in diastole. Infatti in caso di tamponamento la quantità di liquido che si
raccoglie supera la capacità di distensione del pericardio. Ne consegue aumento
della pressione intrapericardica cui fa seguito progressiva riduzione del
rilasciamento diastolico fino alladiastolia (uguaglianza delle pressioni
diastoliche in ventricolo sinistro, atrio sinistro, capillari polmonari e
sezioni destre), compressione del cuore e limitazione dell afflusso di sangue
ai ventricoli.
Le cause più frequenti sono:
pericardite acuta o recidiva
sanguinamento nello spazio pericardico per interventi cardiochirurgici,
cateterismo cardiaco, impianto di pacemaker, traumi toracici, complicanze della
terapia trombolitica e anticoagulante;
rottura del cuore o di aneurismi disseccanti dell aorta nel sacco
pericardico;
versamento pericardico di origine tubercolare o neoplastica
Le principali conseguenze fisiopatologiche del tamponamento sono:
1) Riduzione della gittata sistolica a causa del ridotto riempimento
ventricolare durante la diastole.
2) Aumento della pressione venosa centrale: lostacolato svuotamento atriale
incrementa la venosa pressione a monte degli atri.
Intervengono, inoltre, meccanismi di compenso che conseguono allaumentato tono
adrenergico: tachicardia e vasocostrizione periferica. Laumentata frequenza
cardiaca cerca di opporsi alla riduzione della portata, e lincremento delle
resistenze periferiche tende a mantenere la pressione arteriosa nella norma.
Quando i meccanismi di riserva cardiaca non sono più efficaci e la perfusione
tessutale tende a ridursi, si verifica un vero e proprio stato di shock cardiogeno.
E dominato dalla bassa portata cardiaca, dalla ipotensione e dai segni di
elevata pressione venosa, con obiettività cardiaca muta. E una condizione di
urgenza, da risolversi rapidamente con la rimozione del liquido (pericardiocentesi).
Il paziente appare sofferente, con obnubilamento del sensorio, stato ansioso,
sudorazione fredda, pallore, oliguria. E presente tachicardia, allascoltazione
i toni cardiaci risultano ovattati, la pressione sistolica è ridotta, il polso
arterioso è frequente e "piccolo", e può comparire il polso paradosso, cioè
laccentuazione della fisiologica riduzione di ampiezza del polso e della
pressione arteriosa durante linspirazione.
Esami strumentali
Lelettrocardiogramma mostra tachicardia sinusale e bassi voltaggi dei QRS.
Lecocardiogramma evidenzia un versamento pericardico abbondante, sia in sede
anteriore che posteriore, e numerosi altri segni fra cui un collasso diastolico
della parete libera del ventricolo destro: la riduzione del diametro
telediastolico del ventricolo destro al di sotto di 7 mm è un segno molto
indicativo di tamponamento cardiaco.
Si
caratterizzata per un addensamento sclerocicatriziale del pericardio che,
riducendo di molto la compliance del sacco pericardico, interferisce con il
normale riempimento diastolico del cuore.
Eziologia
Una pericardite cronica costrittiva può complicare qualsiasi forma di
pericardite acuta o cronica. Le principali cause di pericardite cronica
costrittiva sono : le pericarditi idiopatiche ed infettive, specie la forma
tubercolare, le neoplasie, la terapia radiante, gli interventi cardiochirurgici
e lemopericardio.
Alcune malattie del pericardio, soprattutto le pericarditi fibrinose o siero
fibrinose, hanno come esito la formazione di tessuto fibroso denso e calcifico.
Si forma, perciò, un involucro rigido che avvolge il cuore e ostacola gravemente
il riempimento dei ventricoli. Gli effetti della costrizione pericardica si
manifestano essenzialmente in fase meso e telediastolica, mentre il riempimento
protodiastolico può essere normale. In protodiastole la pressione ventricolare è
bassa, ma subito sinnalza notevolmente perché lafflusso del sangue ai
ventricoli è limitato dallastuccio rigido che avvolge il cuore.
Il riempimento ventricolare avviene principalmente in protodiastole, mentre
nelle fasi seguenti è ridotto al minimo e la pressione telediastolica tende ad
essere equivalente in tutte le cavità cardiache (> 15-20 mmHg nelle forme più
gravi). Gli effetti della costrizione pericardica sono più marcati a carico
delle sezioni destre. Il meccanismo di Frank Sktarling non è operante, essendo
il volume telediastolico dei ventricoli fisso, mentre le modificazioni della
gittata cardiaca dipendono quasi esclusivamente dalle modificazioni della
frequenza cardiaca.
La terapia delle pericarditi acute e del versamento pericardico dipende dalla
loro eziologia: per esempio, nelle forme uremiche il trattamento necessario è
quello dialitico, nelle forme tubercolari quello specifico con farmaci
chemioterapici. Nelle pericarditi acute virali ed in quelle
postpericardiotomiche, lapproccio terapeutico è dato dai FANS che debbono
essere somministrati per lungo tempo (almeno 6 mesi) per impedire la comparsa di
recidive. Anche la terapia corticosteroidea appare efficace ma aumenta in
maniera significativa la frequenza delle recidive entro un anno dalla
risoluzione del versamento. Nelle forme lievi con versamento modesto si
consiglia l utilizzo dei FANS, mentre nelle forme associate a versamento
pericardico importante si possono utilizzare anche i cortisonici. Nelle forme
postinfartuali sono controindicati i farmaci corticosteroidei, che possono
indebolire la formazione della cicatrice infartuale. Il trattamento del
tamponamento cardiaco è costituito dalla rimozione del liquido pericardico
mediante pericardiocentesi oppure drenaggio chirurgico con creazione della
finestra pleuropericardica.