Un signore giovane di 40 anni circa, che di professione fa il commerciante ed è al contempo autista del suo furgone, si reca per un viaggio d'affari a Messina, fortunatamente accompagnato dal suo socio in affari.
Qui, dopo aver caricato il furgone di mercanzie varie, quindi dopo sforzi col torchio addominale, caricando pacchi di merce pesanti letteralmente sulla pancia, finalmente, a pranzo si reca con il suo amico al ristorante ed ordina un abbondante piatto di mitili, le classiche "cozze alla messinese" di Ganzirri, appena sbollentate, con il limone spremuto di sopra, a mo' di disinfettante!
Entrambi i due amici, nonché soci d'affare, si abbuffano con questi frutti di mare.
Poi si mettono in viaggio per tornare a casa, verso Palermo. Tuttavia uno dei due, il nostro paziente, inizia ad avere delle coliche addominali che correla con la mangiata di cozze.
Ma l'altro signore, quello cioè che ha mangiato lo stesso cibo, viceversa non accusa alcun malessere, tranne il fatto che si sente la pancia piena ed erutta in continuazione ma riesce a guidare tranquillamente.
L'altro socio invece si contorce per il forte dolore di pancia e comincia anche a vomitare. Per questa ragione si mette sdraiato sul sedile ed in qualche modo trova un po' di sollievo al suo malessere gastrointestinale.
Facendosi sempre più forti le coliche, il socio decide di accompagnarlo al primo pronto soccorso per cui di fatto giunge al nostro ospedale: viene visitato in fretta e ricoverato nella nostra divisione di medicina con la diagnosi di gastroenterite acuta e vomito incoercibile.
Infatti, altra cosa discutibile, i pronto soccorso vengono verificati nelle velocità con cui smistano i clienti, perchè spesso chi ci deve controllare non è persona che viene dalla gavetta clinica!
Invece i pazienti dovrebbero essere studiati bene, già al pronto soccorso, perdendoci del tempo e delle risorse!
Queste strutture d'emergenza, i Pronto Soccorso, dovrebbero avere più posti di osservazione breve se veramente si vuole ridurre i costi della sanità pubblica, dotandoli di medici competenti, con esperienza di servizio e professionalità, ben pagati!
Visitiamo il paziente, invece, quando giunge nel reparto e, per prima cosa, osservando all'ispezione un addome enorme e timpanico, gli abbassiamo lo slip: una voluminosa tumefazione cilindrica appare nella sua regione inguinale, con andamento obliquo, di colore violacea, molto dura ed infiltrata! Ovviamente non è il pene del paziente, ma una specie di cilindro che appare veramente come un altro membro !
Ci mettiano le mani ai capelli: richiediamo subito una tomografia addominale. Il nostro sospetto è confermato: ernia strozzata, altro che cozze alla messinese!
Il paziente passa in sala operatoria subito e si salva!
Rientra nelle >> urgenze ed emergenze, che cosa intendiamo per occlusione intestinale?
Significa "occludere", cioè chiudere, ovvero "bloccare la peristalsi" ma soprattutto "bloccare il movimento dei fluidi intestinali", dunque, "serrare" il viscere, che dal greco si dice "eilein".
Perciò l'occlusione si definisce tecnicamente anche "ileo".
L'occlusione intestinale, detta "ileo" è quella condizione in cui il transito intestinale può subire un arresto della sua progressione in senso cranio-caudale.
Distinguiamo:
- un ileo paralitico (o adinamico), cioè la paralisi della muscolatura intestinale con
inefficace attività propulsiva (interessa l'internista);
- un ileo meccanico, ostacolo meccanico al progredire del materiale intestinale,
Intendiamo l'arresto del transito nell'intestino di liquidi e solidi, può essere
classificata in vari modi, clinica, radiologica, operatoria.
Scansioni TC addominale, eseguita in urgenza,
senza mdc, documenta distensione gassosa delle
anse e coprostasi, stop al trasverso
Ileo adinamico, è possibile apprezzare notevole
distensione delle anse nelle scansioni trasverse e livelli.
In altre parole, perchè l'intestino si "blocca", quali sono le cause meccaniche, cioè tangibili, che lo fanno fermare nella sua peristalsi, cioè nei suoi movimenti di rimescolamento del bolo alimentare verso il colon ed il retto?
Le cause sono disparate, vanno dai tumori, ai calcoli, ai parassiti, agli strozzamenti, ernie, briglie aderenziali ecc.
Vediamo quali sono.
- Cause intraluminali: calcoli biliari, bezoari, corpi estranei, enteroliti e
parassiti.
- Cause intramurali: congenite ( atresia, stenosi ),
infiammatorie ( Crohn, RCU ),
neoplastiche
post-operatorie
- Cause extramurali - extraintestinali:
aderenze, briglie,volvoli, ernie, laparoceli.
Un tipo di classificazione può essere in funzione della sede, dal cavo orale all'ano, una patologia occlusiva a qualsiasi livello gastrico digiunale e colico. A seconda del grado avremo delle manifestazioni cliniche a seconda della fisiopatologia. Intanto l'occlusione è una patologia chirurgica al 100%, che se non trattata può dare ulteriori complicanze e comporta per il paziente, a qualsiasi livello si tratti, di alterazioni sistemiche che mettono in pericolo il paziente, in primis la disidratazione, la rottura diastasica per iperdistensione, lo shock ipovolemico per sequestro di liquidi nelle anse, tutte queste condizioni mettono in paziente a rischio quoad vitam.
• Alterazione della perfusione intestinale: flusso ematico ridotto a livello
della mucosa per dilatazione del viscere a monte dell'occlusione e aumentato a
livello muscolare per ipertrofia secondaria alle ripetute contrazioni.
• Alterazione della motilità: peristalsi tumultuosa e disordinata;
dopo 48h la peristalsi si riduce fino a cessare
L'occlusione intestinale determina alterazione dell'omeostasi del contenuto intestinale. Tali alterazioni riguardano: Gas intestinale, liquidi ed elettroliti, flora microbica. I gas intestinali si incrementano in genere per accumulo a monte dell'ostruzione dovuto a causa della drammatica crescita batterica putrefattiva con produzione appunto di gas. Anche i liquidi si accrescono per riduzione del riassorbimento nel comparto vascolare interessato e per aumento delle secrezioni.
Atonia intestinale per voluminoso fecaloma
Ne deriva un quadro clinico severo che si caratterizza in generale per gravi perdite idro-elettrolitiche.
Possiamo avere ostruzioni:
• PILORICHE: perdita di elettroliti Cl, Na, K
Cl:sottoforma di HCl col vomito,
K: perdita con la saliva
• OSTRUZIONI DEL TENUE: perdita di Cl, Na, K col vomito gastrico, bilio-pancreatico
ed enterico.
• OSTRUZIONI ILEALI BASSE: perdite elettrolitiche meno consistenti grazie ad una
più ampia superficie assorbente.
• OSTRUZIONI COLICHE: shock e ipovolemia compaiono più tardivamente
L' occlusione intestinale totale, cioè dell'intero lume intestinale, può avvenire per torsione, per tumore, per compressione da tumore esterno che comprime il lume intestinale; in alcuni casi può aversi il dubbio della diagnosi differenziale, tra subocclusione od occlusione, infatti nel primo caso vi può essere passaggio di gas, anche se non di feci, mentre nella seconda condizione, neppure i gas possono transitare e l'alvo è definito chiuso a feci e gas. In altri casi, se un paziente è occluso, ma poi evacua delle feci emesse dal tratto colico, significa parimenti che non è canalizzato: l'occlusione potrebbe essere più a monte ed il paziente necessitare di intervento risolutivo. Dal punto di vista della cura, gli ilei meccanici vanno in chirurgica, perchè il viscere interessato può necessitare di trattamento per ostruzione della parete nelle neoplasie "a manicotto", per "volvolo", per spasmo", per "compressione". Viceversa la condizione di ileo adinamico è di pertinenza del gastroenterologo.
Alcune patologie vascolari del mesentere determinano addome acuto vascolare, per es. nella tromboembolia della mesenterica, di infarto intestinale con indicazione alla exeresi per necrosi di gran parte dell'intestino, e possibilità che si instauri una sindrome dell'intestino corto ed una condizione di malassorbimento.
Tra le cause di occlusione, pensiamo anche all'ileo biliare, condizione questa assai remota nella pratica clinica, annoverata tra le complicanze della litiasi biliare. Le colecistiti litiasiche, infatti, si possono complicare se la colecisti si apre, per necrosi della parete muscolare contigua, o per creazione di un tragitto fistoloso tra la colecisti ed il lume intestinale; ne deriva che un calcolo può così passare dalla colecisti al cavo intestinale. Oggi è un'evenienza rara l'ileo biliare, perchè ci dovremmo trovare di fronte ad un calcolo di 2-3 cm, che viene spinto nel lume del colon per creare uno stop alla valvola ileocecale: se fate la diretta in ortostatismo vedrete i livelli ed aerobilia, che è la spia che vi dice che c'è coinvolgimento delle vie biliari.
L'aerobilia, cioè la presenza di aria nelle vie biliari, non ci deve mai essere in un paziente: la sua presenza se c'è può dipendere dal passaggio di gas dal lume intestinale attraverso una papillosfinterotomia post-ERCP oppure se vi è una fistola colecisto-enterica.
Nel caso di fistola colecisto-colica, si può determinare un passaggio di materiale fecale nel colon ed avremo colangite: il paziente sarà a rischio di shock settico per la presenza di materiale fecale che viene spinto dal colon in contrazione nella colecisti.
Anche i fitobezoari possono dare ostruzione: i pazienti psicotici ingeriscono ogni oggetto che abbiamo a portata, per es, per tentare il suicidio; tali oggetti possono dare occlusioni da corpo estraneo; i fitobezoari, cioè capelli o peli ingeriti, creano un corpo estraneo e la peristalsi si bloccherà per fatti ostruttivi: dovremo disostruire i bezoario che blocca la peristalsi; le neoplasie possono dare ostruzione, se il paziente è occluso si procede all'exeresi del tumore, altrimenti se il tumore è esteso l'intervento preferibilmente viene svolto in 2 tempi: 1) abboccamento a monte per scaricare il paziente, con colostomia, e 2) intervento secondario per riabboccare i monconi residui.
Se si tratta di brevi tratti ristretti si faranno delle semplici resezioni, oppure si procede con by-pass per non resecare. Spesso le cisti ovariche di notevoli dimensioni (cisti ovariche con contenuto di 5 litri!), possono comprimere gli organi endopelvici con conseguente ostruzioni. Nel colon destro il tumore si accresce lentamente e poichè il passaggio di succo enterico dalla valvola avviene regolarmente e le dimensioni dell'organo sono notevoli, inizialmente non vi sono sintomi. In tale sede il tumore può manifestarsi, cosa che accade anche con le cisti ovariche, con segni di compressione sull'uretere destro, blocco intestinale, compressione sulla vescica; negli altri casi i segni del tumore a destra come quadro clinico sono sempre subdoli. Talora il tumore è sospettato solo in caso di anemizzazione (anemie da perdita marziale cronica) e presenza di sangue occulto positivo. Quando ci sono quadri completi, l'intestino per fisiologico compenso tenterà di implementare la peristalsi: la condizione di iperperistaltismo, però dopo 4- ore, inizia a ridursi e le pareti dell'intestino cedono e si dilatano; intanto arrivano dall'alto i succhi gastrici, biliari e pancreatici che incrementano il contenuto liquido e gassoso per il meteorismo della flora causano ancora distensione, con perdita di scambio ed assorbimento.
L'indagine cardine, la più semplice ed efficace è la radiologia diretta addome.Essa documenta:
- distensione meteoritica
a monte del restringimento.
- Presenza di anse distese con immagini a semicerchi ordinatamente giustapposti,
in successione scalare dall'alto in basso e da sinistra a destra
- i famosi "livelli idroaerei", cioè il liquido che si dispone a mò di livello,
quando la peristalsi è perduta; ancora più grave è il segno radiologico
dell'aria libera in cavo addominale che significa presenza di perforazione.
Si avrà nell'occlusione una flora batterica stazionaria ed incremento dei germi
anaerobi, i clostridi, con formazione di zone di gangrena gassosa.
Clinicamente un soggetto occluso può presentare leucocitosi neutrofila ( GB 18000
o più), ematocrito aumentato per perdita di liquido, deficit di elettroliti, alcalosi metabolica
in caso di perdita di succo gastrico, acidosi metabolica perdita di succo
alcalino, aumento di amilasemia e LDH. Il medico deve visitare velocemente,
nell'arco di qualche ora, per capire la sede dell'ostruzione; infatti dopo 4-6 ore, la spinta fisiologica
peristaltica è perduta. A questo punto se c'è sospetto di
occlusione occorre eseguire una indagine radiologica diretta addome in ortostatismo,
se il radiologo lo esegue in clinostatismo di lato, o peggio col paziente supino o a
45 gradi, è chiaro che il quadro radiologico varia di molto e non consente una
buona diagnosi. La lastra in ortostatismo consente di stabilire tramite i
livelli idroaerei, il
livello dell'ostruzione, se alta o se è in basso; altra buona pratica è
l'impiego del sondino naso-gastrico (vomito) o del sondino rettale, per detumefare le
anse impedendone la pericolosa sovradistensione. Il paziente può presentare oligo-anuria. Se il pz non urina, va in ipotensione,
avrà un'emoconcentrazione ed in caso di sepsi, l'emocromo
evidenzierà valori di 20.000 GB, dal punto di vista ispettivo e/o palpatorio, si
possono avere i quadro di addome piatto, o ligneo: in questo caso la contrattura
di parete è dovuta a peritonite.
Le ernie della parete sono tante, un'ernia è
definita come la fuoriuscita di un viscere attraverso la porta erniaria, vi dicevo, possiamo
avere:
le inguinali, le oblique esterne ed interne dirette, poi ci sono le crurali, le
ombelicali, nel diaframma ci sono quelle diaframmatiche.
L'ernia diaframmatica è una particolare forma di ernia caratterizzata dalla
fuoriuscita di uno o più visceri dalla cavità addominale all'indirizzo della
cavità toracica, attraverso il diaframma.
La patologia è piuttosto comune ma di ardua diagnosi.
Sono numerosi gli orifizi
che possono causare il manifestarsi di un'ernia; quello che ne è più soggetto è
l'orifizio dell'esofago (iato).
Le ernia del diaframma si distinguono in congenite ed acquisite.
Le ernie congenite sono dovute alla persistenza del canale pleuro-peritoneale
per mancato sviluppo dei pilastri di Uskow o per difettosa fusione di essi con
gli altri abbozzi. Tra di esse distinguiamo:
• Ernie di Bochdalek (o postero-laterali)
• Ernie di Morgagni-Larrey (antero-laterale): generalmente provviste di sacco
peritoneale.
Le ernie acquisite sono dovute alla dislocazione in torace di visceri
addominali, attraverso fori o passaggi normalmente presenti nel diaframma. Tali
Ernie possono essere classificate, in base alla frequenza come:
• Ernie Eccezionali: dello iato aortico o del forame della vena cava inferiore.
• Ernie Iatali (dello Iato esofageo), a loro volta divise in Ernie Iatali di I
tipo (Brachiesofago) - II tipo (Rotolamento) - III tipo (Scivolamento)
Esistono inoltre le ernie traumatiche, dovute al passaggio diretto di visceri
addominali in cavità toracica attraverso una soluzione di continuo prodottasi
nel diaframma, secondariamente ad un evento traumatico.
Ogni volta che consideriamo un'ernia dobbiamo conoscere la porta erniaria ed il
sacco erniario che contiene il viscere. Alcune ernie sono particolari per il
contenuto. Le ernie pongono indicazione alla ernioplastica. Il motivo più importante è
lo strozzamento poichè il viscere esce dall'intestino ed entra nel canale, se la
porta è piccola, possiamo avere l'incarceramento. Se da un foro esce un ansa
che fa
un giro su se stessa a ferro di cavallo, possiamo avere una condizione per cui il materiale
intestinale entra attraverso la porta ernia nella prima porzione dell'ansa, ma non
riesce a defluire: questa condizione può essere definita come:
a) ernia intasata, ma ci deve essere un movimento dei fluidi intestinali conservato;
b) ernia strozzata, nel caso in cui vi possa essere un cingolo strozzante, con ischemia del meso perchè il meso è stretto ed il ritorno venoso e si blocca con congestione e stasi: l'ansa è violacea e poi trombotica
Infatti vi può essere l'ostruzione del circolo ematico, con difficoltà del circuito arterioso ma l'ischemia non durerà tanto a lungo.
In mani esperte le ernie devono essere ridotte nel più breve tempo possibile.
La manovra di Taxis consiste nel fare rientrare l'ernia dentro il cavo addominale; deve essere eseguita in maniera dolce, senza forzare dentro un ansa necrotica o strozzata.
Tutto nasce dall' esperienza.
La manovra di riduzione per Taxis è una manovra chirurgica non
invasiva che ha lo scopo di ridurre un'ernia addominale. Questa manovra può
essere compiuta su paziente in clino o ortostatismo esercitando con le dita una
pressione graduale sulla tumefazione erniaria.
La manovra va effettuata partendo dalla periferia dell'ernia fino ad arrivare al
centro, onde evitare fenomeni di strozzamento o rottura del sacco e
perforazione del viscere
erniato. Le porte erniare presuppongono di conosce il canale inguinale,
occorre conoscere se l'ernia è obliqua interna o esterna, se c'è strozzamento o
intasamento. Se l'occlusione è alta compare sempre
vomito, che può essere infine fecaloide. Però altra cosa importante è il
fattore tempo, per cui se non intervento
tempestivamente il quadro peggiora, se intervento devo fare resezione, se fosse
un volvolo posso fare solo la pessia e devolvolare, se però c'è ischemia
dell'ansa e necrosi occorre resecare.
Se l'ostruzione è alta il paziente avrò vomito e questo determinerà la perdita di acqua
ed elettroliti, con altri
sintomi sistemici, quali riduzione della pressione arteriosa, della gittata che si
riduce e shock ipovolemico, occorre così idratare il paziente.
Se la
pressione endoluminale è aumentata, si potrà determinare risalita del diaframma e scarsa
ventilazione del paziente, per cui posso avere anche complicanze respiratorie. Germi anaerobi
e clostridi possono dare infezione quindi stasi, incremento della pressione,
strozzamento dell'ernia, prima blocco del ritorno venoso, e poi arterioso.
Quando si determina un volvolo, si può avere la rotazione di un
viscere, di un ansa che ostruisce il lume intestinale; il volvolo può essere completo o
incompleto e può ruotare intorno a 2 assi: uno è quello intestinale e l'atro è
perpendicolare all'ansa stesso che segue i vasi venosi ed arteriosi, con
rotazione di 360°, la gradualità di rotazione di uno e dell'altro asse porterà
alle complicazioni.
L'intussuscezione è chiamata anche, in termini più comprensibili, "invaginazione intestinale". Si tratta di uno scivolamento di un tratto dell'intestino dentro un altro tratto dello stesso intestino. L'evento può manifestarsi acutamente o più lentamente fino a dare anche un quadro di invaginazione cronica.
La complicanza riguarda di solito i tratti terminali dell'intestino: ileo-ileale (ileo dentro l'ileo), ileo-cecale (tratto di ileo che con la sua valvola ileo-cecale entra nella cosiddetta "ansa cieca", parte iniziale a cul di sacco del colon o intestino crasso), ileo-cieco-colica (ansa terminale dell'ileo che entra in un tratto più esteso del colon). Può essere anche che l'appendice si invagini nel cieco e che entrambi si invaginino nel resto del colon.
L'invaginazione comporta occlusione
intestinale e può essere confusa con una appendicite. E' un evento non molto
frequente, che colpisce prevalentemente bambini piccoli, ma non manca
nell'adulto. Vi deve essere una causa favorente: un difetto congenito delle
strutture che tengono disteso l'intestino, una briglia aderenziale
post-chirurgica, una linfoghiandola ingrossata, un'appendice infiammata in
posizione anomala, etc.