Semeiotica del torace: il dolore

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Il dolore toracico dipende dalle diverse strutture del torace, cioè dalle strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso contenuti.

Nella pratica quotidiana l'esame clinico del malato resta sempre fondamentale nonostante le tecniche strumentali sempre più perfezionate e complesse; nell'ambito dell'esame fisico, la semeiotica del torace è fondamentale per la valutazione internistica del paziente, poichè, per es. il solo fatto di auscultare i rumori secchi ed i rumori umidi di un torace consente di programmare l'iter diagnostico-terapeutico. In altri casi il paziente presenta un dolore toracico, che nasconde insidie: aneurismi dissecanti, pneumotorace, infarto del miocardio e quant'altro. Vediamo di che cosa si tratta.

Il dolore toracico

è questo, quando sia presente, il primo segno di cui deve, tener conto un medico. Ed è una regola di principale importanza diagnostica quella di accertare sull'anamnesi:

- quando il dolore è comparso
- in quale area
- caratteri del dolore, se trafittivo, costrittivo, urente, come un bruciore, se continuo, intermittente, superficiale, profondo

-irradiazione, per es, alla spalla sinistra ed alla mandibola (dolore cardiaco ischemico), alla spalla destra ed alla scapola destra (dolore colecisto-coledocico), a cintura (dolore pancreatico), al precordio (tromboembolia) ecc.
- correlazione col respiro

Particolari tipi di dolore toracico

II dolore pleurico è tipicamente trafittivo ed aggravato nella fase inspiratoria, come specialmente e si nota nella pleurite fibrinosa. Questa può presentarsi con i caratteri clinici di un'affezione limitata alla pleura oppure come reazione di focolaio in presenza di una polmonite fibrinosa o di un infarto polmonare tromboembolico. Tuttavia il dolore puntorio può mancare se il focolaio non è adiacente alla pleura, essendo dotata quest'ultima da terminazioni nervose sensitive algogene; va anche valutato che nell'infarto polmonare altri segni sono la  dispnea, l'emoftoe, mentre nella forma tromboembolica con microfocolai i segni clinici sono meno evidenti ed il paziente può presentare solo febbricola, ambascia respiratoria di modico grado e tachicardia, oltre che prodotti di degradazione del fibrinogeno alle indagini bioumorali: è sempre buona pratica richiedere i prodotti di degradazione del fibrinogeno specie nei pazienti allettati, in quelli con storia di trombosi venosa profonda, nei pazienti con frattura del femore ed interventi sul bacino, per es. alla prostata (!).

Il carcinoma al polmone che affiora alla pleura può essere facilmente evidenziato ed essere responsabile di dolore toracico, ma ancora più insidiosa è la sindrome di Ciuffini Pancoast delle lesioni neoplastiche apicali del polmone, dove il dolore è continuo è può essere scambiato per una banale affezione osteoartritica della spalla destra: massima è la sintomatologia dolorosa del carcinoma apicale quando sì estende alla cupola pleurica e da questa al plesso cervicale.
Il parenchima polmonare e i bronchi minori, infatti, sono sprovvisti di sensibilità dolorifica. Le varie prove di stimolo sono anche indicative di una  insensibilità della pleura viscerale mentre assai ricca di recettori algogeni risulta la pleura parietale, con fibre nervose dirette ai nervi intercostali. Il dolore provocato da un'imfiammazione che ha inizio nella pleura viscerale può spiegarsi con la pronta azione irritativa di contatto che i mediatori chimici dell'essudato (bradichinina, serotonina, istamina) esercitano sulla pleura parietale.
 

Il dolore cardiaco

Esso dipende da stimoli a partenza dal pericardio e dal miocardio. Il dolore pericardico come sintomo di pericardite acuta è trafittivo e nei casi, di massima intensità, lancinante. Ha sede retro-sternale e parasternale sinistra. Può tuttavia mancare in presenza di versamenti pericardici o limitarsi ad una dolenzia precordiale aggravata, dalla pressione. Non manca di regola la febbre. Un segno caratteristico ma fugace è il rumore di sfregamento pericardico. La diagnosi differenziale (ascoltatoria, plessica, radiologica, elettrocardiografica) va posta specialmente nei confronti del dolore anginoso.

Il dolore cardiaco ha una distinzione semeiologica di grande importanza pratica, benché non sia di valore assoluto, è quella che si pone tra l'angina pectoris e l'infarto miocardico. Il dolore anginoso (o stenocardico)  di durate compresa, tra alcuni secondi ed alcuni minuti, può essere prontamente corretto dall'azione coronarodilatatrice della nitroglicerina per via sublinguale. Con variabile intensità è accompagnato da angoscia, pallore, sudorazione, polso frequente con aritmie, transitoria ipotensione arteriosa. L'eziologia s'identifica con la sclerosi coronarica nella maggioranza dei casi ma qualsiasi causa di insufficienza dell'irrorazione coronarica e di transitoria ischemia del muscolo cardiaco può trovarsi all'origine dì un attacco anginoso. Il concetto di spasmo coronarico è avvalorato dall'esperienza coronarografica.
Il dolore dell'infarto è incessante, insensibile alla nitroglicerina e talvolta anche agli oppiacei. Il carattere costrittivo o di morsa precordiale è di regolapiù intenso che nell'attacco anginoso ma può essere ridotto nel diabetico dove è scambiato per una sindrome dispetica ulcerosa (!). In generale il paziente con dolore stenocardico è sudato, ipoteso, aritmico e tale malessere perduta talvolta per ore. Nei casi dì maggior gravità la caduta pressoria si accompagna ad altri segni di shock. Può esservi bradicardia per ipertono vagale, specialmente, negli infarti inferiori. Una tachicardia che si aggrava di pari passo con l'ipotensione sistolica è di sfavorevole significato prognostico. Le attività enzimatiche del siero sono aumentate (troponina, fosfocreatinchinasi e transaminasi glutammico-ossalacetica nelle prime 24 ore; latticodeidrogenasi nelle ore successive). Con relativa frequenza, l'ascoltazione precordiale rivela uno sfregamento pericardico. La sede precordiale del dolore cardiaco corrisponde all'area innervata dalle radici posteriori dei segmenti T1-T5. A queste fibre si associano altre fibre provenienti dalle regioni somatiche per cui il cervello lo può associare ad un dolore di tipo irradiato  alla base del collo, spalla e all'arto superiore nel lato ulnare, talora raggiungendo le ultime 2 dita. In altri casi è riferito alla regione dorsale posteriore  nell'area emidorsale sinistra oppure se trasportato dalle radici di T4 e T5 può essere scambiato per un dolore addominale di parete. E non è vero che con la manovra della digitopressione se positiva o meno è possibile escludere o confermare il dolore stenocardico rispetto al dolore intercostale, perchè vi è sempre iperalgesia segmentaria cutanea.

Il dolore esofageo o angina esofagea

E come diceva il mio maestro di cardiologia, il prof. Peppino Oreto, il dolore retrosternale può dipendere non solo dall'angina stenocardica, ma anche dall'angina esofagea da spasmo dell'esofago o dall'angina intrigata esofagea e stenocardica insieme. Infatti anche l'esofageo può dare dolore del tipo anginoso, a seconda del variare della causa. Un senso di bruciore, profondamente riferito nell'area retrosternale e/o egigastrica suole essere il primo sintomo dell'esofagite peptica da reflusso gastroesofageo quale spesso ma non esclusivamente, si associa ad ernia iatale. E dolore, può irradiarsi al collo, al dorso e all'arto superiore sinistro, con caratteri simulanti appunto l'angina pectoris. è facilmente aggravato dalla posizione orizzontale o dalle semplici inclinazioni in avanti del tronco, che favoriscono il rigurgito, come per es. il segno del laccio della scarpa: il paziente si piega per allacciarsi le scarpe ed avverte il senso amaro dell'acido in bocca ed il bruciore al petto. Ciò dipende da incremento di pressione nella parete addominale. Il dolore preannunzia ed accompagna la disfagia. Dapprima il paziente accusa dietro lo sterno un senso penoso ma transitorio di arresto del cibo. A questo disturbo indicativo di uno spasmo esofageo può far seguito una persistente difficoltà di canalizzazione propria della stenosi cicatriziale.
Piuttosto di sovente si nota che nello stadio della stenosi, allorché il riflusso gastrico diventa per intuitive ragioni più scarso, il senso di bruciore si attenua fino a cessare ma si aggrava la disfagia. Lo spasmo esofageo si rivela con attacchi di disfagia, cui può associarsi con variabile intensità un dolore retrosternale. Se questo non viene riconosciuto e correttamente interpretato, l'attacco doloroso viene facilmente confuso con l'angina pectoris. è piuttosto frequente una discreta irradiazione del dolore ai lati del collo e alla bocca.  Un carcinoma esofageo, dopo una fase iniziale di  transitori disturbi della deglutizione, diventa  causa di disfagia persistente e tanto più grave quanto più  si aggrava la stenosi. La comparsa di un dolore indipendente dalla deglutizione e dalla regione sternale, al collo e al dorso denuncia l'invasione del plesso nervoso periesofageo. In rapporto col carattere segmentano dell'innervazione esofagea le irradiazioni del dolore seguono la legge della metameria: entro ì limiti compresi tra la fossetta del giugulo l'apofisi ensiforme l'area d'irradiazione è tanto più bassa quanto più lo stimolo doloroso si approssima al cardia.
Per la legge della metameria  un dolore di origine radicolare in uno o più metanieri dorsali può simulare una malattia dell'esofago. Con analoga chiave è dato di comprendere in larga misura il cosiddetto dolore pseudoanginoso e massimamente  il falso addome chirurgico.
 

Il dolore toracico di origine vascolare

Il dolore toracico di origine vascolare, per es. quello che origina dalla aorta ha sede e irradiazioni simili a quelle del dolore anginoso in presenza di un' aortite luetica, che predilige il tratto iniziale e restringe gli imbocchi coronarici. L'aneurisma dissecante dell'aorta, il cui pronto riconoscimento è divenuto di grande importanza con  l'attuale indicazione alla chirurgia d'urgenza, presenta un quadro clinico il cui inizio coincide con la rottura medio-intimale, seguito dall'ematoma intramurale. Questo momento è indicato da un intenso dolore che può simulare l'infarto cardiaco. Quando l'ematoma intramurale si estende all'aorta addominale può essere simulato un quadro di addome acuto.

Il dolore parietale e viscerosomatico del torace

Il dolore parietale o muscolare-scheletrico dipende:

- dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;
- dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti.
- dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.
- dolore alla spalla sinistra e destra (attenzione alla sindrome di Ciuffini-Pancoast del tumore polmonare apicale)
Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture.Il dolore toracico con le sue irradiazioni ai metameri innervati dalle radici sensitive dorsali alte, è un tipico esempio di associazione dolorosa viscerosomatica e rileva con l'iperalgesia dei metameri corrispondenti una condizione analoga a quella del dolore riferito dei visceri d'innervazione splancnica alle zone di Head nella parete dell'addome. Ciò significa che nel suo modo d'irradiarsi il dolore cardiaco rispecchia lo stretto rapporto esistente tra l'innervazione sensoria del cuore e quella dei corrispondenti metameri parietali. La correlazione segmentarla tra la sensibilità dei visceri e quella del soma agli stimoli dolorosi non spiega soltanto le irradiazioni parietali del dolore cardiaco e degli altri dolori viscerali endotoracici. Con meccanismo invertito la sofferenza delle radici posteriori che innervano i segmenti parietali può anche tradursi in dolore viscerale e mediastinico. Per quanto concerne, il cuore, uno dei visceri più ricchi di innervazione sensoria, l'irritazione delle prime radici posteriori toraciche è causa non rara del dolore pseudoanginoso. Questo non raro motivo d'incertezze diagnostiche si osserva con particolare frequenza nell'artritismo dorsale, quando la reazione sinoviale delle articolazioni interapofisarie T1-T5 è causa dì stimoli irritativi per le contigue radici posteriori.  Una falsa angina pectoris può anche essere provocata dalle ganglioarticoliti di varia natura nei segmenti dorsali  alti: l'esempio più comune è dato dalla neurite zosteriana.

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