Il fatto. Siete andati dal medico e gli avete detto che sentite, ogni tanto, delle palpitazioni al cuore, come se il cuore saltasse dei battiti, come dei tonfi in gola. Il medico ha prescritto ECG: nulla al tracciato eseguito, solo ritmo sinusale. Però quella mattina che avevate la febbre, vi siete sentiti ancora male, tanto che non stavate in piedi e tutto vi girava intorno. Così vostra moglie, con l'aiuto del figlio grande, vi ha accompagnato al PS dell'Ospedale. Qui il medico ha notato una strana aritmia al cuore e vi ha fatto il tracciato cardiaco: diagnosi fibrillazione atriale non databile, raccomandandovi di recarvi subito dal cardiologo per la TAO, perchè non volevate ricoverarvi. Passata la febbre vi siete sentiti meglio e non avete intrapreso la cura consigliata con gli anticoagulanti. E' passato un anno: ancora malessere, ma stavolta oltre che un rullìo in petto, vi sentite fiacco, la parola è biascicata e vi manca la forza nella mano destra. Ancora al PS, accompagnati stavolta dal servizio ambulanze del 118, avete fatto altre indagini, fra cui una TAC encefalo: la diagnosi è stata di ictus cerebri. Il medico del pronto soccorso vi ha apostrofati: come mai non avete intrapreso la TAO, cioè col sintrom o col coumadin, come vi aveva consigliato?
La terapia con anticoagulanti orali, oggi soppiantata da antiacoagulanti per os, ancora molto costosi e non scevri di rischi per il paziente, è indicata nella prevenzione del rischio tromboembolico in alcune patologie e/o condizioni particolari, poichè si è visto che da tale cura deriva la riduzione del rischio di ammalare per il paziente di eventi embolici, appunto. Cioè, con la TAO si evita la formazione di coaguli che partendo in circolo (emboli) possano determinano ostruzione in vasi arteriosi con danno (es. classicamente l'ictus cerebri). Esistono, ancora, delle condizioni che si associano per regola ad elevato rischio tromboembolico, per esempio nel paziente operato di protesi valvolare, specie se si tratti di vecchie valvole meccaniche che potrebbero determinare il rischio di embolia. Esistono dei Centri per la Sorveglianza della terapia con anticoagulanti orali che devono prescriverla e controllare i pazienti. In genere si accede all'ambulatorio dopo aver eseguito un prelievo del sangue e dosato l'INR o Indice Normalized Ratio, cioè un indice universale per il dosaggio della coagulabilità del sangue del paziente, che deve mantenersi in un ambito (range terapeutico) in genere tra 2 e 3, cioè si dice tecnicamente che il sangue è "parzialmente scoagulato", mentre nel soggetto non sottoposto a cura il valore dell'INR è dato a 1 ed il sangue è pronto al coagulo. Nel caso in cui questo risalga a valori di 6-7, c'è un rischio concreto di emorragia ed il paziente va trattato subtio con la vitamina K antiemorragica (konakion gocce per es. o fiale). Il farmaco per la T.A.O., cioè per la terapia con anticoagulanti orali funziona, infatti, antagonizzando l'azione della vitamina K, (cfr dieta dei pazienti con TAO) che è la vitamina responsabile della formazione dei prodotti della coagulazione, che è importante a livello epatico cioè per la sintesi (costruzione) dei fattori della coagulazione. Questi farmaci agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione della Vitamina K-epossido a Vitamina K, mediante inibizione competitiva dell'enzima epossido-reduttasi. In questo modo viene impedita la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, già sintetizzati dalle cellule epatiche, carbossilazione che è indispensabile per la loro attività biologica. Tale effetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta, a parità di molte altre condizioni biologiche e cliniche.
1. In caso di dubbio non esitate mai a chiedere al Centro di Riferimento.
2. Portate sempre con voi, tra i documenti, un cartellino che indichi
chiaramente che utilizzate anticoagulanti orali.
3. Non assumete farmaci (anche d'erboristeria) senza aver prima parlato col
medico o col farmacista, ricordando che utilizzate gli anticoagulanti.
4. Assumete l'anticoagulante orale sempre alla stessa ora (circa un'ora prima di
cena o circa 3 ore dopo cena).
5. Adottate un sistema certo per non confondervi nell'assunzione del farmaco (ad
esempio segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e
spuntare subito dopo aver preso il farmaco). Potete scegliere il sistema a voi
più comodo, ma deve essere sicuro!
6. Rispettate sempre i tempi prescritti tra un controllo e l'altro (se "saltate"
controlli il rischio di problemi aumenta).
7. Seguite la dieta che preferite, ma siate costanti nell'uso dei cibi riportati
nella successiva tabella.
8. Evitate sport o attività rischiose per traumi o ferite.
9. In caso di piccoli sanguinamenti applicare una forte pressione con fazzoletto
o garza puliti in modo da fermare o ridurre l'emorragia (se sanguinamento nasale
comprimere con forza con due dita la punta del naso per almeno 3-4 minuti
d'orologio e poi attendere prima di risoffiarsi il naso). Se il sanguinamento
sembra importante recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento persiste senza
essere importante contattare il medico o recarsi in pronto soccorso; se il
sanguinamento si arresta con facilità comunicare il fatto comunque, senza
urgenza, al medico.
10. Avvisare il medico in caso di:
a) urine molto scure o rossastre,
b) feci nerastre,
c) comparsa di "disturbi di stomaco" non presenti in precedenza,
d) mestruazioni chiaramente più abbondanti del solito.
11. Evitate iniezioni intramuscolari per il rischio di ematomi
Il paziente deve assumere una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di vit. K; in caso di modifiche importanti delle abitudini alimentari (es. divenire vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico.
Da evitare prezzemolo (consentito solo come "ornamento"), verze. Attenzione per broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci,variazioni >100 gr cime di rapa, germogli, lattuga. Attenzione per asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, notevoli variazioni altra insalata verde, fegato
Farmaci anticoagulanti orali attualmente disponibili in Italia: caratteristiche e loro scelta. I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibili al momento in Italia sono: a) warfarina sodica [3-(a-acetonilbenzil)-4-idrossicumarina], (COUMADIN C r i n o s Industria Farmacobiologica SpA, Como, compresse da 5 mg);
b) acenocumarolo [3-(a- acetonil - p - nitrobenzil) - 4 - idrossi cumarina], [SINTROM Ciba-Geigy SpA, Saronno (VA)], compresse da 4 mg e, dal giugno 1995, compresse da 1 mg.
Protesi valvolari cardiache: Il trattamento cronico con AO riduce significativamente il rischio di embolie in portatori di protesi valvolari cardiache.
Protesi meccaniche: Per i pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche è raccomandato un trattamento senza fine con INR fra 3 e 4,5.
Per pazienti ad elevato rischio emorragico (come quelli al di sopra di 65 anni o con storia di emorragia gastrointestinale, insufficienza renale ecc.) è stato proposto un range terapeutico di INR tra 2 e 3.
Protesi Biologiche: In pazienti con protesi biologiche il trattamento con AO (INR 2-3) viene in genere consigliato solo per i primi tre mesi dall'intervento, periodo nel quale è massima l'incidenza di fenomeni embolici. La TAO deve essere invece proseguita in pazienti con fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi intra-atriali al momento dell'intervento o embolia in corso di trattamento; in questo ultimo caso si raccomanda una prosecuzione della TAO per 12 mesi (INR 2-3).
Malattie valvolari cardiache. Per queste malattie viene raccomandata la TAO con INR compreso fra 2 e 3. è necessario tuttavia fare alcune precisazioni. Il prolasso della mitrale non richiede alcuna terapia antitrombotica se non associato a fibrillazione atriale o a storia di embolie. Analogamente le valvulopatie aortiche non complicate non richiedono alcuna profilassi.
Trombosi cardiaca endocavitaria. Indipendentemente dalla patologia associata, in caso di trombosi delle cavità cardiache è indicata la TAO (INR 2-3) per tutto il tempo in cui la trombosi è rilevabile. In seguito al recente sviluppo tecnico dell'ecocardiografia (via transesofagea)
Fibrillazione atriale (FA): aritmia pericolosa per il rischio tromboemboligeno, trovandosi gli atri del cuore praticamente paralizzati, la dove il sangue ristagna nelle tasche delle auricole e produce tromboembolismi che raggiungono il cervello determinando ictus.
A) Nella FA associata a valvulopatia l'indicazione alla TAO è obbligatoria. è raccomandato un INR fra 2 e 3 ma se si verificano episodi embolici durante un trattamento corretto è indicata l'associazione di aspirina (100 mg/die) o dipiridamolo (400 mg/die) in caso d'intolleranza all' aspirina.
B) Nel paziente con FA non valvolare tra 65 e 75 anni è indicata la TAO con INR 2-3 in assenza di rischi emorragici. Nei soggetti con età superiore ai 75 anni con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico (diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra) è indicata TAO con INR 2-3.
C) Per quanto riguarda la FA parossistica non esistono studi specifici su ampie casistiche relativamente al rischio embolico. Tuttavia una recente analisi collaborativa dei 5 principali studi disponibili nella FA non valvolare indica che non ci sono differenze nel rischio di ictus fra i pazienti con FA parossistica e cronica.
Per questo motivo le indicazioni del punto B) sono utilizzabili anche per la FA parossistica.
D) Fibrillazione atriale (FA) di recente insorgenza da sottoporre a cardioversione elettrica o farmacologica
Le embolie sistemiche costituiscono la più seria complicanza di una cardioversione per FA. L'anticoagulazione è indicata qualora l'aritmia sia insorta da più di 48-72 ore. In condizioni di emergenza si utilizza l'eparina a dosi anticoagulanti seguita dalla TAO. In elezione si esegue la TAO (INR 2-3) per 3 settimane prima della cardioversione. Il trattamento deve essere proseguito per almeno 3-4 settimane dopo la cardioversione in quanto la ripresa della contrattilità atriale può richiedere, a volte, anche due settimane dal ripristino del ritmo sinusale. è importante sottolineare che il periodo sopracitato (almeno tre settimane prima, almeno tre settimane dopo), va inteso a partire dal raggiungimento del range terapeutico. Nelle altre aritmie ipercinetiche l'indicazione alla TAO sussiste solo nei casi che presentino anche fasi di FA.
Non esiste a tutt'oggi accordo circa il trattamento con TAO di questi pazienti. Pertanto l'uso della TAO (INR 2-3, periodo di tempo indefinito) deve essere ristretto ai pazienti con elevato rischio emboligeno (presenza di fibrillazione atriale, pregressi episodi embolici, dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria).
I pazienti con infarto del miocardio che hanno un aumentato rischio tromboembolico (ampia area acinetica, trombosi murale, storia di embolismo e FA) dovrebbero ricevere terapia anticoagulante con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3) per almeno 3 mesi, con prosecuzione sine die nella FA cronica.
La TAO non trova indicazione nella gestione di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica chirurgica o a PTCA
Per le condizioni di tromboembolismo arterioso, in particolare recidivante la FCSA, in linea con precedenti, classiche raccomandazioni, suggerisce un alto livello di anticoagulazione (INR 3-4,5) a tempo indefinito.
La profilassi con anticoagulanti orali è generalmente da riservare ai pazienti ad altissimo rischio (pregressa TVP/embolia polmonare, interventi di chirurgia ortopedica maggiore) Alla luce degli studi degli ultimi anni, in chirurgia ortopedica la TAO viene attualmente considerata di seconda scelta in alternativa all'eparina a basso peso molecolare. Trattamento della Trombosi Venosa Profonda e dell'embolia polmonare e profilassi delle recidive L'utilità del trattamento anticoagulante orale (INR 2-3) a lungo termine dopo eparina nella TVP e nell'embolia polmonare è stata dimostrata inequivocabilmente in diversi studi clinici. La durata della terapia rimane ancora oggi non completamente definita: le recidive tromboemboliche sicuramente sarebbero ridotte se la terapia anticoagulante fosse condotta senza interruzione per tutti i pazienti, ma molti di questi sarebbero inutilmente esposti al rischio emorragico e ai costi che comunque gravano sulla TAO. Viene generalmente raccomandato un periodo di trattamento di 3-6 mesi per i pazienti senza importanti fattori di rischio tromboembolico, più lungo (o indefinito) nei casi a rischio continuo (carenze di inibitori fisiologici, TVP recidivanti ecc.). Un caso a parte è rappresentato dalla sindrome da anticorpi antifosfolipidi; studi retrospettivi indicano la necessità di mantenere un range terapeutico più elevato in questi pazienti qualora abbiano presentato trombosi spontanee venose o arteriose.
I pazienti con ictus tromboembolico e con lesione piccola o moderata, nei quali una TAC eseguita ad almeno 48 ore dall'insorgenza dei sintomi esclude una emorragia intracranica, devono essere trattati con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3). Nei pazienti ipertesi o con focolaio ischemico esteso è bene attendere due settimane prima dell'inizio del trattamento anticoagulante. Nei pazienti con FA non valvolare come causa presumibile dell'ictus, che hanno un basso rischio di recidiva embolica precoce, è indicata l'instaurazione della TAO direttamente dopo la TAC eseguita a 48 ore. La terapia anticoagulante orale non trova indicazione nelle malattie cerebrovascolari non emboliche. Fa eccezione la sindrome da anticorpi antifosfolipidi
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Un ulteriore campo di impiego della terapia anticoagulante orale, seppure non codificato, è nella chirurgia ricostruttiva vascolare. Dopo chirurgia elettiva per arteriopatia cronica 11 femoro-poplitea è stata dimostrata una riduzione della mortalità per infarto del miocardio e morte vascolare di circa il 50% con un trattamento a lunghissimo termine ed intervallo terapeutico, ricostruito a posteriori, tra INR 2,5 e 4,5. Non è raccomandato invece l'uso della TAO nelle arteriopatie periferiche, per la mancanza di studi clinici adeguati. In tale patologia è preferibile l'utilizzo di farmaci antipiastrinici.
Per ottenere la massima efficacia e sicurezza per la TAO occorrono:
1)
laboratorio affidabile,
2) medico esperto,
3) paziente collaborante.
Nelle seguenti circostanze il trattamento anticoagulante orale non deve essere adottato in nessun caso.
Gravidanza e tao: Gli anticoagulanti orali non devono assolutamente essere
somministrati durante il primo trimestre di gravidanza, per le note
malformazioni fetali che possono indurre, e nelle ultime 4-6 settimane, per il
rischio emorragico nel neonato dovuto al fatto che l'anticoagulante attraversa
la placenta.
Emorragia maggiore entro 1 mese dall'insorgenza dell'evento, specie se a rischio
vitale.
Non compliance del paziente
Gravidanza (escluso periodo di controindicazione assoluta)
Malformazioni vascolari che possono causare significative emorragie,
Coagulopatie
Generali malattie psichiatriche,
alcoolismo,
Alcolismo grave
Malattie cardiovascolari: endocardite batterica, pericardite,
insufficienza cardiaca grave,
Ipertensione arteriosa non controllata
Malattie renali: insufficienza renale grave,
biopsia renale recente
Malattie neurologiche: recente accidente cerebrale di natura non embolica, aneurismi cerebrali,
arteriosclerosi avanzata
Malattie gastrointestinali: varici esofagee, ernia iatale,
diverticolosi del colon, malattie infiammatorie intestinali,
Emorragie gastrointestinali/ ulcera peptica attiva
Malattie epatiche: malattie biliari,
biopsia epatica recente,
Grave insufficienza epatica
Malattie preesistenti: difetti dell'emostasi,
ematologiche piastrinopenia,
piastrinopatia
Miscellanea: puntura lombare,
iniezioni arteriose,
età avanzata (>80 anni),
ipertensione arteriosa controllata,
emorroidi severe.
malnutrizione,
steatorrea,
diete per calo ponderale,
tireotossicosi,
mixedema,
meno-metrorragie,
retinopatia
prima di iniziare la TAO va raccomandato di valutare (se disponibili) o far eseguire i seguenti accertamenti:
•test coagulativi di base (PT, APTT);
•esame emocromocitometrico completo con piastrine e sideremia (per accertare
una eventuale condizione di anemia microcitica sideropenica);
•transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della
funzionalità epatica);
•creatinina, glicemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi;
•test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.
Colloquio con il paziente al momento di iniziare la TAO
è indispensabile che il medico abbia un colloquio con il paziente prima che inizi la TAO, al fine di fornirgli informazioni importanti e chiarire in modo articolato e comprensibile gli aspetti più rilevanti della condotta della TAO. In particolare devono essere illustrate le finalità generali del trattamento con farmaci anticoagulanti, il loro meccanismo d'azione e i rischi connessi con tale terapia, distinguendo a questo proposito tra la possibile comparsa di emorragie minori (epistassi, menorragia, ematuria, emorragia gengivale ecc.) e di quelle maggiori, che richiedono un immediato intervento medico. Bisogna ricordare di evitare di consumare grandi quantità di alimenti ricchi in vitamina K, quali verdure, broccoli, uova ecc . Le pazienti in età fertile devo - no essere informate circa il rischio teratogeno che la TAO comporta, specie nelle fasi iniziali della gravidanza. Si deve raccomandare loro di informare preventivamente il medico circa una volontà di gravidanza e comunque di comunicare immediatamente un eventuale inizio di gravidanza, o anche solo un ritardo del ciclo mestruale. Inoltre una cosa importante è che una volta stabilito il dosaggio del farmaco che va suddiviso in parti uguali per i giorni della settimana, fino a tracciare un calendario preciso, con le compresse disegnate da depennare, il dosaggio si ritocca di 1-2 mg/settimana, visti i valori dell'INR, non a come capita! Occhio vigile! Infine ricordiamo che di sintrom e coumadin, che per altro costa pochissimo, non è morto nessuno, perchè c'è il rimedio anchre in caso di INR non dosabile che è l'assunzione di una fiala di Konakio, anche per bocca.