Angina instabile ed infarto miocardico, segni e diagnosi

Esame obiettivo

L'esame obiettivo può essere normale o rivelare segni di patologia aterosclerotica in altre sedi
Aneurisma dell'aorta addominale
Soffi arteriosi carotidei
Polsi arteriosi ridotti nelle estremità inferiori
Xantelasmi
Xantomi
Se è presente un'ampia area di ischemia miocardica o un vasto NSTEMI, i reperti obiettivi possono includere:
Diaforesi
Cute pallida e fredda
Tachicardia sinusale
Terzo e/o quarto tono cardiaci
Rantoli basilari

Talvolta ipotensione

Diagnosi differenziale

Essa va posta con altre forme di cardiopatia ischemica e/o di dolore toracico che non sempre è correlabile a patologia ischemica, ma a patologie di pertinenza degli organi contenuti nel cavo toracico (per es. pleure, polmoni, vasi ecc.), oppure con organi dell'addome (per es. pancreatiti).
Altre forme di dolore toracico cardiaco

Angina variante di Prinzmetal
Pericardite
Miocardite
Aneurisma aortico
Dissezione aortica
Stenosi aortica
Patologia gastroesofagea
Reflusso gastroesofageo
Disturbi della motilità esofagea
Ulcera peptica
Calcoli biliari
Pancreatite
Patologia polmonare
Pleurite/polmonite
Embolia polmonare
Pneumotorace

Sindromi della parete toracica
Herpes zoster o fuoco di S. Antonio.
Costocondrite
Discopatia cervicale
Approccio diagnostico
Il medico di pronto soccorso, per la diagnosi di UA/NSTEMI fa riferimento alla clinica ed usa 4 strumenti diagnostici:
Storia clinica
Elettrocardiogramma (ECG)
Marker cardiaci
Diagnosi differenziale fra NSTEMI e UA
Stress test
 Obiettivi
Riconoscere o escludere l'Infarto del miocardio (utilizzando i marker cardiaci); valutare un'eventuale ischemia a riposo (dolore toracico a riposo, ECG seriali o monitoraggio continuo). Valutare per malattia coronarica (coronary artery disease, CAD) significativa mediante test di stimolazione

La valutazione del medico include

Monitoraggio clinico per malessere ischemico ricorrente
Angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento ST
Alterazioni ECG di nuova insorgenza
Biomarker cardiaci elevati
Esami di laboratorio

Marker cardiaci biochimici
Biomarker di necrosi
I più comunemente usati sono le troponine cardiache (T o I) e la CK-MB
Livelli elevati differenziano il NSTEMI dalla UA
Dosati al momento del ricovero al pronto soccorso, 4-6 ore e 12 ore dopo l'esordio sintomatico
Sono importanti le valutazioni seriali

Vantaggi

Le Troponine cardiache ai fini diagnostici presentano i seguenti vantaggi:
Sensibilità e specificità superiori rispetto alla CK-MB
Identificano il danno miocardico fino a 2 settimane dopo l'esordio
Utili per la scelta della terapia
Strumento per la stratificazione del rischio

Svantaggi

Scarsa sensibilità nelle fasi molto precoci dell'IM (meno di 6 ore dopo l'esordio dei sintomi)
Limitata capacità di identificare un reinfarto minore tardivo
Innalzamenti minori delle troponine (livello di troponina T >0,01 ma <0,1 ng/ml)
Non diagnostici per l'ACS se è presente una storia poco chiara di ischemia miocardica
Lievi innalzamenti sono segnalati in caso di insufficienza cardiaca congestizia, mioŽcardite ed embolia polmonare
Nei pazienti con non-STE ACS, anche piccoli innalzamenti si associano a una prognoŽsi peggiore
Il CK-MB presenta le seguenti peculiarità:
Vantaggi: rapida, economica, in grado di identificare precocemente il reinfarto

Svantaggi

Non specifica in situazioni di patologia o lesioni del muscolo scheletrico, inclusi gli interventi chirurgici
Bassa sensibilità durante l'IM iniziale (meno di 6 ore dall'esordio dei sintomi) o tardivo (più di 36 ore), o in caso di danno miocardico minore

Diagnostica per immagini

Procedure diagnostiche
ECG
 ECG a 12 derivazioni
 Nella UA: depressione del segmento ST, innalzamento transitorio del segmento ST e/o inversione dell'onda T nel 30-50% dei casi, in base alla gravità delle condizioni cliniche.
La comparsa di una nuova deviazione del segmento ST, anche se di soli 0,05 mV, è un importante fattore predittivo di esito sfavorevole nei pazienti che presentano le caratteristiche cliniche della UA
Alterazioni dell'onda T: sensibili per l'ischemia, ma meno specifiche [tranne in caso di nuova insorgenza di inversioni profonde dell'onda T (s=0,3 mV)|
Se il dolore toracico è ricorrente, può essere indicata l'esecuzione di ECG seriali o continui
Stress test
Usato per escludere la presenza di malattia coronarica significativa se non vi è dolore e i marker sono negativi
ECG standard da sforzo mediante treadmill
Utilizzato per la maggior parte dei pazienti
 Imaging di perfusione (con sestamibi o tallio) o ecocardiografia con test da stress
 Eseguito se gli ECG di base presentano anomalie (per es., presenza di blocco di branca sinistra o ipertrofia del VS)
Test da stress farmacologico
Usato per i pazienti che non sono in grado di camminare
Angiografia coronarica (per pazienti a rischio intermedio o elevato)
Reperti angiografici in pazienti con UA/NSTEMI
Circa il 5% presenta stenosi della coronaria principale sinistra
Circa il 15% presenta malattia coronarica trivascolare
Il 30% presenta malattia bivascolare
Il 40% presenta malattia monovascolare
Il 10% non presenta stenosi coronarica critica; alcuni sono affetti da angina variante di Prinzmetal

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