Warfarin sodico (Coumadin 5 mg cpr) 10 mg/die per 2-4 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al tempo di protrombina (PT). La dose usuale è tra i 2 ed i 10 mg. Nei pazienti anziani conviene iniziare con dosi più basse; oppure acenocumarolo (Sintrom cpr l e 4 mg) 4 mg/die per 1-2 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al PT (in pratica la dose giornaliera per lo più varia tra 1 e 4 mg).
Test di laboratorio: il monitoraggio della terapia anticoagulante orale si effettua inni più con il dosaggio del tempo di protrombina (PT) bensi' con quello della sua variante detta Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) che correla la tromboplastina usata nel singolo laboratorio alla tromboplastina usata come standard internazionale consentendo di uniformare i dosaggi effettuati nei vari laboratori. Per attenere uno scoagulamento terapeutico il PT deve essere mantenuto a valori di M 2 volte la norma (20-40%) e l'INR a valori tra 2 e 3. Nel primo periodo tali parametri vanno controllati frequentemente poi i controlli possono essere diradati nel tempo. Periodicamente può essere effettuato il controllo di feci ed urine per sangue occulto. Controllare anche emocromo e funzione epatica.
INR < 5: dimezzare o ridurre la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta
del 10-20%. Controllo entro 7 giorni.
INR tra 5 e 6: sospendere la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta
del 10-20%. Controllo entro 4-7 giorni.
INR > 6: sospendere la dose e somministrare 2 mg di vitamina K1 per os (Konakion
2 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta del
20%.
INR>8: sospendere la dose e somministrare 3-5 mg di vitamina K1 per os (Konakion
3-5 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta.
Istruzioni per il paziente (o per la famiglia): evitare di eccedere con i cibi ricchi
di vitamina K quali asparagi, fagioli, broccoli, cavoli, spinaci, latte, formaggi,
pesce, yogurt.
Negli ultimi anni alcuni nuovi anticoagulanti orali hanno iniziato a sostituire i dicumarolici (warfarin ed acenocumarolo) sia pur con limitazioni nelle indicazioni in relazione ai trial effettuati.
1. Efficacia nella profilassi e nel trattamento degli episodi tromboemboli'ci almeno
quanto i cumarinici.
2. Significativa riduzione del rischio di sanguinamenti maggiori rispetto ai cumarinici.
3. Controlli della coagulazione non richiesti durante il trattamento.
4. Controindicati nell'insufficienza renale severa (Cr CI < 30 ml/min).
5. Nell'insufficienza renale moderata (Cr CI 30-49 mL/min) rivaroxaban e apixaban
vanno somministrati a dosi dimezzate mentre il dabigatran può essere somministrato
alla dose di 110 mg x 2.
6. Prima di iniziare un trattamento con NAO è sempre indicato il dosaggio della
creatininemia
Dabigatran (Pradaxa cpr 110 e 150 mg). Il farmaco è disponibile in due dosaggi
efficaci e sicuri: 150 mg due volte al giorno (maggiore efficacia) e 110 mg 2 volte
al giorno (maggiore sicurezza). Quest'ultimo dosaggio è indicato nei pazienti di
età > 80 anni o con uso concomitante di verapamil o in altri pazienti da valutare
singolarmente (età 75-80 anni, insufficienza renale moderata, gastrite o esofagite,
aumentato rischio di sanguinamelo) E' risultato efficace e sicuro anche in associazione
a clopidogrel e/o ASA. E l'unico NAO efficace e sicuro nella cardioversione. L'emodialisi
rimuove il dabigatran in caso overdose. Emivita: 12-15 ore. Meccanismo d'azione:
inibizione diretta della trombina. Metabolismo: 80% renale e 20% epatico.
Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione
atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età > 75 anni.
- Età > 65 anni con ipertensione o diabete mellito.
Rivaroxaban (Xarelto cpr 10 mg). Pos: 10 mg al giorno in unica dose. Emivita:
7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Metabolismo: 1/3
renale e 2/3 epatico. Il farmaco non è dializzabile. Indicazioni: prevenzione di
ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con
uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito
Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e prevenzione della TVP recidivante
e dell'embolia polmonare dopo TVP acuta nell'adulto.
Apixaban (Eliquis cpr riv 2,5 mg). Pos: 2,5 mg 2 volte al giorno. La dose
può essere dimezzata in presenza di due dei seguenti fattori di rischio (età >
80 anni, peso < 60 kg, creatinina > 1,5 mg/dL). Risultato superiore sia all'aspirina
che al warfarin. Il farmaco non è dializzabile.
Emivita: 7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Metabolismo:
25% renale e 75% epatico.
Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione
atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitro < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito o ipertensione.
Inibitori del fattori Xa
Il fondaparinux (Arixtra fl sir 5-7,5-10 mg) è un inibitore specifico del
fattore Xa. Nella profilassi degli eventi tromboemboli'ci è risultato efficace come
l'enoxaparina in pazienti con sindrome coronarica acuta ma con riduzione del 50%
dei sanguinamenti maggiori e conseguente riduzione della mortalità (trial OASIS-5).
Il farmaco potrebbe essere particolarmente utile in pazienti ad alto rischio di
sanguinamento anche se le indicazioni attuali sono ancora limitate. Indicazioni:
profilassi degli eventi tromboemboli'ci in (1) pazienti sottoposti a protesi d'anca
o (2) di ginocchio, (3) con fratture d'anca o 4) sottoposti ad inni venti di chirurgia
addominale.
Trattamento della trombosi venosa profonda quando somministrato insieme agli
anticoagulanti orali. Trattamento dell'embolia polmonare unitamente agli
anticoagulanti orali (in ambiente ospedaliero). Dosaggio: nel trattamento
della trombosi venosa profonda 7,5 mg/die sottocute in pazienti con peso > 50 e
< 100 kg. In pazienti di peso < 50 kg la dose è 5 mg/die ed in quelli > 100 kg la
dose è di 10 mg/die. Il trattamento deve essere continuato per almeno 5 giorni ed
in media dura 7-10 giorni. Il trattamento con anticoagulanti orali va iniziato subito.
Nella profilassi ortopedica 2,5 mg/die per il mento 10 giorni. Mantenere l'INR intorno
a 2,5. Controindicazioni: insufficienza renale grave (creatinina clarance
< 30 mL/min), endocardite, sanguinamenti maggiori in atto, trombocitopenia autoimmune,
i Metti collaterali: sanguinamenti lievi o severi, anemia, febbre, nausea, edemi,
stipsi, rash.