cfr altri effetti indesiderati da farmaci antineoplastici
La nausea e il vomito disturbano molti pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico e, in misura minore, quelli che vengono sottoposti a radioterapia addominale. Ciò può indurli a rifiutare ulteriori trattamenti. I sintomi possono essere acuti (entro le prime 24 ore dal trattamento), tardivi (oltre le 24 ore dal trattamento) o anticipatori (ancor prima della somministrazione successiva). Rispetto ai sintomi acuti, il controllo di quelli tardivi e anticipatori è molto più difficile. Le donne, i pazienti con meno di 50 anni, gli ansiosi e quelli che soffrono di chinetosi sono i più colpiti da questi disturbi. La sensibilità aumenta anche in caso di esposizione ripetuta al farmaco citotossico. I farmaci antineoplastici possono essere suddivisi in base alla loro capacità di causare il vomito, ma i sintomi variano anche in funzione della dose, della somministrazione contemporanea di altri farmaci e della suscettibilità individuale:
•trattamenti scarsamente emetici: fluorouracile, etoposide, metotrexato (dose inferiore
a 0,1 g/m2), alcaloidi della vinca e radioterapia addominale;
•trattamenti moderatamente emetici: taxani, doxorubicina, dosi medio-basse di ciclofosfamide,
mitoxantrone e alte dosi di metotrexato (0,1-1,2 g/m2);
•trattamenti altamente emetici: cisplatino, dacarbazina e alte dosi di ciclofosfamide.
Nei pazienti con basso rischio di emesi è spesso efficace il pretrattamento con
domperidone oppure, negli adulti sopra i 20 anni, con metoclopramide da prolungare
fino alle 24 ore successive alla chemioterapia. Se la metoclopramide o il domperidone
non sono abbastanza efficaci si possono aggiungere il desametasone (6-10 mg per
bocca) o il lorazepam (1-2 mg per bocca). Per i pazienti ad alto rischio di emesi o quando altri trattamenti sono risultati
inefficaci, si impiega un antagonista della serotonina, spesso associato a desametasone;
l'aggiunta di aprepitant, antagonista dei recettori della neurochinina 1, può migliorare
il controllo della nausea e del vomito causati dalla terapia con cisplatino.
II desametasone è il farmaco di scelta per la prevenzione dei sintomi tardivi; è
usato da solo o con metoclopramide o proclorperazina. Gli antagonisti della serotonina
possono essere meno efficaci sui sintomi tardivi.
Il buon controllo dei sintomi è il modo migliore per prevenire quelli anticipatori.
L'aggiunta di lorazepam (per es. tavor) alla terapia antiemetica è utile
per i suoi effetti amnesici, sedativi e ansiolitici.
Dolasetron, granisetrone, ondansetrone e tropisetron sono antagonisti dei recettori 5HT3 della serotonina a livello centrale
e gastrointestinale. Hanno un ruolo importante nel controllo della nausea e del
vomito post operatori e nei pazienti che assumono farmaci citotossici. Il palonosetron
è registrato per la prevenzione della nausea e del vomito associati
a chemioterapia citotossica moderatamente o fortemente emetica.
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELLE NEUROCHININE
L'aprepitant è autorizzato in Italia per prevenire la nausea e il vomito acuti e tardivi indotti dalla chemioterapia con cisplatino; è somministrato in associazione con desametasone e antagonisti della serotonina. In Italia non sono al momento stati approvati i derivati della Cannabis a finalità antiemetica. Il nabilone è un cannabinoide sintetico con proprietà antiemetiche, più efficace della proclorperazina. Può essere impiegato per la nausea e il vomito causato da farmaci citotossici che non rispondono ai trattamenti standard. Alla posologia abituale dà spesso sonnolenza e vertigini.
Tutti i farmaci citotossici, a eccezione della vincristina e della bleomicina, causano depressione midollare, che si verifica soprattutto tra il 7° e il 10° giorno dopo la somministrazione, anche se per alcuni farmaci è un evento tardivo, come nel caso di carmustina, lomustina e melfalan. Prima di ogni trattamento deve essere effettuata la valutazione dell'emocromo e, in caso di mancato recupero midollare, le dosi dei farmaci dovrebbero essere ridotte o la terapia rinviata. La comparsa di febbre in pazienti neutropenici (neutrofili < 1.000/mm3) richiede un'immediata terapia antibiotica ad ampio spettro. I pazienti a basso rischio (che ricevono un trattamento chemioterapico per tumori solidi, linfomi o leucemie croniche) possono essere trattati con ciprofloxacina orale con o senza amoxicillina + acido clavulanico (all'inizio in regime ospedaliero). Tutti gli altri pazienti dovrebbero ricevere una terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale. Quanto prima dovrebbe essere ricercato il germe responsabile mediante esame colturale e antibiogramma. Per ridurre la durata e la gravità della neutropenia, è possibile, in pazienti selezionati, l'impiego parenterale di fattori umani ricombinanti che stimolali: la formazione di colonie di granulociti. L'anemia sintomatica è trattata in genere con una trasfusione di emazie. Anche la somministrazione eritropoietina per via sottocutanea può essere efficace.
Il fattore umano ricombinante che stimola la formazione di colonie di granulociti
(rhG-CSF) può ridurre la durata della neutropenia indotta da chemioterapia, diminuendo
quindi l'incidenza di sepsi successiva; non è finora provato un effetto anche sulla
sopravvivenza. Il filgrastim (rhG-CSF non glicosilato) e il lenograstim (rhG-CSF
glicosilato) hanno effetti simili; entrambi sono stati usati in varie condizioni
cliniche, ma non hanno alcuna chiara indicazione di routine. Nella neutropenia congenita
il filgrastim in genere aumenta il numero dei neutrofili con una risposta clinica
adeguata. L'uso prolungato può essere associato a un rischio maggiore di neoplasie
mieloidi. La pegfilgrastim è un derivato del filgrastim coniugate con polietilenglicole
(pegilato). La pegilazione aumenta la durata dell'attività di filgrastim. Il trattamente
con i fattori di crescita umani ricombinanti dovrebbe essere prescritto soltanto
da specialisti.
I fattori di crescita umani ricombinanti dovrebbero essere usati con cautela nei
pazienti con neoplasie mieloidi. Controllare l'emocromo con particolare riguardo
alla conta differenziale dei globuli bianchi e delle piastrine. Sospendere il trattamento
nei pazienti che sviluppano segni di infiltrazione polmonare. Sono stati riportati
casi di infiltrati polmonari con sindrome da distress respiratorio acuto; i pazienti
con storia di infiltrati polmonari e pregressa polmonite possono essere a rischio
maggiore. Controllare il volume della milza: sono riportati casi di rottura della
milza dopo la somministrazione di fattori ricombinanti che stimolano la formazione
di colonie di granulociti. I fattori di crescita umani ricombinanti non sono consigliati
durante la gravidanza o l'allattamento e devono essere utilizzati con cautela nei
pazienti con anemia falciforme.
Gli effetti indesiderati dei fattori umani ricombinanti che stimolano la formazione
di colonie di granulociti sono: disturbi gastrointestinali (tra cui nausea, vomito
e diarrea), anoressia, cefalea, astenia, febbre, dolori muscoloscheletrici, dolore
alle ossa, rash cutaneo, alopecia, reazione nel sito di iniezione e leucocitosi.
Gli effetti indesiderati meno frequenti sono: dolore toracico, reazione da ipersensibilità
(tra cui anafilassi e broncospasmo) e artralgie.