Il paziente anurico

aggiornamento per il medico pratico

E' sempre un'emergenza in clinica, una condizione spesso preterminale: il fatto che un paziente non urini (condizione di oligo-anuria) puo' dipendere da insufficienza cardiaca acuta in un paziente agonizzante. Essa viene definita clinicamente come una diuresi giornaliera inferiore a 75 ml, l'anuria puo' dipendere da :
a) l'ostruzione della via urinaria
b)  l'insufficienza renale acuta dovute a diverse cause
c) una condizione di grave shock ipotensivo o di shock cardiogeno
d) una condizione di disidrazione severa, evenienza assai frequente nel paziente anziano, che accusa talora  un riflesso torpido della sete, specie se istituzionalizzato.

Fortunatamente, l'anuria e' un'evenienza rara; persino nell'insufficienza renale, i reni solitamente producono almeno 75 ml di urina al giorno.
Poiche' l'entita' della diuresi e' facilmente misurabile, l'anuria rimane raramente misconosciuta. Tuttavia, senza un trattamento immediato, puo' rapidamente causare uremia e altre complicanze della ritenzione urinaria.
Essa puo' essere classificata in maniera pratica nella seguente maniera:

PRINCIPALI CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

CAUSE PRERENALI

Riduzione della gittata cardiaca
Ipovolemia
Vasodilatazione periferica
Ostruzione nefrovascolare
Vasocostrizione grave

CAUSE INTRARENALI

Necrosi tubulare acuta

Necrosi corticale
Glomerulonefrite
Necrosi papillare
Occlusione nefrovascolare
Vasculite

CAUSE POST-RENALI

Ostruzione vescicale
Ostruzione ureterale
Ostruzione uretrale

Interventi urgenti

In primis, il medico pratico valuta l'idratazione del paziente e la sua pressione arteriosa. Nel primo caso e' sufficiente premere sui bulbi oculari per notare che il paziente e' disidratato: bulbi ipotesi, poco consistenti, lingua scrotale (vedi foto). Dopo aver identificato la presenza dell' dell'anuria, la priorita' e' quella di stabilire se c'e' produzione di urina per poi intervenire in modo adeguato. Si deve cateterizzare il paziente per eliminare l'ostruzione delle vie urinarie inferiori e per controllare il residuo urinario. Si puo' cosi' scoprire che un'ostruzione ostacola il posizionamento del catetere e che le urine sono torbide e maleodoranti. Se si raccolgono piu' di 75 ml di urina, si deve sospettare l'ostruzione delle vie urinarie inferiori; se ci sono meno di 75 ml si sospettera' l'insufficienza renale o l'ostruzione delle vie urinarie superiori.

Anamnesi ed esame obiettivo

Rilevare i parametri vitali e raccogliere una completa anamnesi. Informarsi prima di tutto su qualunque variazione delle caratteristiche della minzione. Stabilire la quantita' di liquidi normalmente assunti ogni giorno, la quantita' di liquidi assunti nelle ultime 24-48 ore e il momento e l'entita' dell'ultima minzione. Raccogliere l'anamnesi, con particolare riguardo a precedenti patologie renali, ostruzione o infezione della via urinaria, aumento di volume della prostata, calcoli renali, vescica neurogena o anomalie congenite. Raccogliere informazioni sull'uso di farmaci e su qualunque intervento chirurgico eseguito sull'addome, sui reni o sulla via urinaria. Eseguire l'ispezione e la palpazione dell'addome alla ricerca di asimmetrie, distensione o rigonfiamenti. Con l'ispezione bisogna ricercare la presenza di edema o di eritema a livello dei fianchi e poi con la percussione e la palpazione si valuta lo stato della vescica. I reni devono essere palpati sia anteriormente che posteriormente e, poi, valutati con la percussione all'angolo costovertebrale. Auscultare in corrispondenza delle arterie renali per cercare la presenza di soffi.

Cause mediche

Necrosi tubulare acuta.
Un'anuria prolungata (fino a 2 settimane) o, piu' comunemente, una condizione di oliguria e' frequente in questa patologia. Precede la ripresa della diuresi, che e' generalmente annunciata dalla poliuria. I reperti associati riflettono la causa di base e possono includere i segni dell'iper-potassiemia (ipostenia, aritmie cardiache), dell'uremia (anoressia, nausea, vomito, confusione, sonnolenza, spasmi muscolari, convulsioni, prurito, brina uremica e respiro di Kussmaul) e dell'insufficienza cardiaca (edemi, dilatazione delle vene giugulari, crepitii e dispnea)


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