Apnea, il paziente che russa di notte

L'apnea, cessazione del respiro spontaneo, è talvolta transitoria e autolimitantesi, come avviene durante il respiro di Cheyne-Stokes e di Biot, in condizioni cliniche di coma. Per cui spesso è un'emergenza potenzialmente letale, che richiede un trattamento immediato per prevenire il decesso. Esistono, però, delle apnee notturne che si verificano di frequente nei pazienti obesi che tendono a russare la notte e che vanno, appunto, in contro ad episodi di apnea con blocco dei movimenti respiratori a cui segue un respiro rumoroso inspiratorio violento. L'apnea è solitamente causata da uno o più di sei meccanismi fisiopatologici, ciascuno dei quali ha numerose cause. Le sue cause più frequenti sono l’obesità severa, le alterazioni del palato e del velo palatino, le ostruzioni delle cavità nasali, i traumi, l'arresto cardiaco, i disturbi neurologici, l'inalazione di corpi estranei, il broncospasmo e l'abuso di droghe.

CAUSE DI APNEA

Paziente che russa: il velo palatino ostruisce il passaggio dell'aria ed il paziente, per respirare deve aprire la bocca

OSTRUZIONE DELLA VIA AEREA

• Ostruzione da parte della lingua o di un tumore
• Asma
• Broncospasmo
• Bronchite cronica
• Inalazione di corpi estranei « Emotorace o pneumotorace « Tappo di muco
• Apnea ostruttiva del sonno
• Ritenzione della secrezione
• Rottura della trachea o di un bronco

ALTERAZIONI FUNZIONALI DEL TRONCO ENCEFALICO

• Ascesso cerebrale

• Lesioni del tronco encefalico
• Tumore cerebrale
• Apnea centrale del sonno
• Emorragia cerebrale
• Depressivi del sistema nervoso centrale
• Infarto cerebrale
• Encefalite
• Trauma cranico
• Aumento della pressione endocranica
• Meningite
• Infarto o emorragia pontina o midollare
• Ernia transtentoriale

INSUFFICIENZA NEUROMUSCOLARE

• Sclerosi laterale amiotrofica
• Botulismo
• Difterite
• Sindrome di Guiliain-Barré
• Miastenia grave
• Paralisi del nervo frenico
• Rottura del diaframma
• Lesione midollare

MALATTIE PARENCHIMALI

• Sindrome da insufficienza respiratoria dell'adulto
• Polmonite diffusa
• Enfisema
• Semi-annegamento
• Edema polmonare
• Fibrosi polmonare
• Ritenzione delle secrezioni

ALTERAZIONI DEL GRADIENTE PRESSORIO PLEURICO

• Lembo costale mobile
• Ferite aperte del torace

RIDUZIONE DELLA PERFUSIONE CAPILLARE POLMONARE

• Arresto cardiaco
• Aritmie
• Infarto miocardico
• Embolia polmonare
• Ipertensione polmonare
• Shock

TRATTAMENTO DELLE APNEE

Interventi urgenti

Se viene rilevata l'apnea, bisogna garantire e mantenere la pervietà della via aerea. Il paziente va posto supino e si deve rendere pervia la sua via aerea con le manovre del head-tilt o del chin-lift. Successivamente, guardare, ascoltare e sentire rapidamente, alla ricerca del respiro spontaneo; se è assente, iniziare la ventilazione artificiale finché non riprende o finché non si può iniziare la ventilazione meccanica. Poiché l'apnea può essere causata da un arresto cardiaco (o può causarlo), è necessario valutare il polso carotideo del paziente subito dopo aver assicurato la pervietà del la via aerea. Oppure, se il paziente è un neonato o un bambino piccolo, valutare al suo posto il polso brachiale. Se non si riesce a sentire nessun polso, iniziare il massaggio cardiaco.

Anamnesi ed esame obiettivo

Quando le condizioni respiratorie e cardiache sono stabili, si deve indagare sulla causa responsabile dell'apnea. Bisogna chiedere al paziente (o, se è impossibilitato a rispondere, a chiunque fosse presente all'episodio) quando è insorta l'apnea e quali eventi l'hanno immediatamente preceduta. La causa può essere facilmente evidente, come nei traumi. Raccogliere l'anamnesi, annotando in particolare qualunque notizia su cefalea, dolore toracico, ipostenia, mal di gola o dispnea. Raccogliere informazioni su qualunque malattia respiratoria, cardiaca o neurologica, sulle allergie e sui farmaci usati. Eseguire l'ispezione della testa, della faccia, del collo e del tronco, alla ricerca di lesioni dei tessuti molli, di emorragie o deformità scheletriche. Non si devono sottovalutare indizi evidenti, come la presenza di secrezioni orali e nasali, che indicano la presenza di aria e di liquidi nella via aerea e negli alveoli o di fuliggine in faccia e di vibrisse strinate, che suggeriscono una lesione termica dell'albero tracheobronchiale. Auscultare tutti i lobi polmonari alla ricerca di murmure vescicolare occasionale, soprattutto crepitii e ronchi, ed eseguire la percussione dei campi polmonari alla ricerca di un'aumentata ottusità o di un'ipertimpanismo. Andare, poi, ad auscultare il cuore, alla ricerca di soffi, rumori di sfregamento pericardico e aritmie. Controllare la presenza dì cianosi, pallore, dilatazione delle vene giugulari ed edema. Se appropriato, eseguire una valutazione urologica. Valutare il livello di coscienza, l'orientamento e lo stato mentale; testare la funzione dei nervi cranici e la funzione motoria, sensitiva e i riflessi in tutte le estremità.

Cause mediche

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Ostruzione delle vie respiratorie

L'occlusione o la compressione della trachea, delle vie aeree centrali o delle piccole vie aeree può causare un'apnea improvvisa, bloccando il passaggio dell'aria e determinando l'insuffìcienza respiratoria acuta.
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Disfunzione del tronco encefalico

La disfunzione primaria o secondaria del tronco encefalico può causare apnea rendendo il tronco encefalico impossibilitato a iniziare la respirazione. L'apnea può insorgere all'improvviso (come nei traumi, nell'emorragia o nell'infarto) o gradualmente (come nelle maialile degenerative o nei tumori). L'apnea può essere preceduta da un ridotto livello di coscienza e da vari deficit motori e sensitivi.
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Insufficienza neuromuscolare

I traumi o le malattie possono alterare i meccanismi della respirazione, causando un'apnea improvvisa o graduale. I reperti associati possono includere paralisi diaframmatica o dei muscoli intercostali causata da trauma, ipostenia o paralisi respiratoria per malattia acuta o degenerativa.
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Patologia parenchimale polmonare.

Un accumulo di liquido negli alveoli provoca apnea interferendo con lo scambio dei gas respiratori e provocando insufficienza respiratoria acuta. L'apnea può insorgere improvvisamente, come nell'annegamento e nell' edema polmonare acuto o gradualmente, come nell'enfisema. L'apnea inoltre può essere preceduta da crepitii e da respirazione laboriosa con l'impiego dei muscoli accessori.
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Alterazione del gradiente pressorio pleurico.

La trasformazione della normale pressione pleurica negativa in pressione positiva per traumi della parete toracica (come il lembo costale mobile) causa il collasso del polmone, provocando insufficienza respiratoria e, se non curata, apnea. I segni associati comprendono l'asimmetria della parete toracica e un respiro asimmetrico o paradosso.
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Riduzione della perfusione capillare polmonare

L'apnea può essere causata dall'ostruzione della circolazione polmonare, più spesso dovuta a insufficienza cardiaca o a occlusione dei vasi. Si verifica improvvisamente nell'arresto cardiaco, nella tromboembolia polmonare massiva e nella maggior parte dei casi di shock grave. Al contrario, si verifica progressivamente nello shock settico e nell'ipertensione polmonare. I reperti correlati comprendono ipotensione, tachicardia ed edemi.

Altre cause

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Farmaci.

L'ipoventilazione e l'apnea possono essere causate da sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale (SNC). Le benzodiazepine possono causare depressione respiratoria e apnea, se somministrate per via endovenosa, insieme ad alni farmaci depressivi del SNC, ai pazienti anziani o gravemente ammalati.
I bloccanti neuromuscolari, quali i farmaci curarosimili e gli inibitori dell'anticolineste-rasi possono provocare un'apnea improvvisa per la paralisi dei muscoli respiratori.
• Le apnee da sonno. Queste apnee ripetute si verificano durante il sonno per ostruzione al passaggio dell'aria o per una disfunzione del tronco encefalico.
Controllare attentamente lo stato respiratorio e cardiaco del paziente apnoico per prevenire ulteriori episodi di apnea.

Osservazioni pediatriche
I neonati prematuri sono particolarmente suscettibili agli episodi periodici di apnea a causa dell'immaturità del SNC. Altre cause comuni di apnea nei neonati sono la sepsi, l'emorragia intraventricolare e subaracnoidea, le convulsioni, la bronchiolite e la sindrome della morte improvvisa del lattante. Nei bambini piccoli e in quelli più grandi, la causa principale di apnea è l'ostruzione acuta della via aerea per inalazione di corpi estranei. Altre cause comprendono l'epiglottite acuta, il crup, l'asma e alcune patologie sistemiche come la distrofia muscolare e la fibrosi cistica. Negli anziani, l'aumento della sensibilità agli analgesici, ai sedativi-ipnotici o a tutte le combinazioni di queste sostanze può causare apnea, anche nell'ambito di dosaggi normali. Insegnare al paziente le misure di sicurezza collegate all'inalazione delle medicine. Incoraggiare l'addestramento alla rianimazione cardiopolmonare di tutti gli adolescenti e gli adulti.

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