Arresto cardiaco, manovre di rianimazione

cfr anche shock cardiogeno

Ne esistono 2 forme:
1. arresto cardiaco asistolico (ipodinamico) dovuto all'arresto sinusale od al blocco di conduzione (20%);
2. arresto cardiaco tachisistolico (iperdinamico) dovuto a fibrillazione/flutter ventricolare e tachicardia ventricolare estrema (80%).
Forma particolare: dissociazione elettromeccanica = iposistolia = weak action = arresto circolatorio malgrado la presenza di un'attività elettrica organizzata all'ECG (arresto cardiaco meccanico, ma non elettrico).

Eziologia

1. Cause cardiache (> 90% di tutti i casi): cardiopatia ischemica (infarto o ischemia miocardica; 80% dei casi), cardiomiopatia (10%), miocardite ipertensiva, vizi cardiaci, folgorazione elettrica, turbe elettrolitiche, intossicazione da farmaci, tamponamento pericardico, ipotermia.
2. Cause circolatorie: shock di qualunque causa, embolia polmonare.
3. Cause respiratorie: dislocazione delle vie respiratorie, ostruzione, disturbi della respirazione, intossicazioni, cause neuromuscolari, mancanza di 02 nell'aria respiratoria (annegamento, soffocamento).
4. stadio terminale di diverse affezioni.

Segni predittivi di rischio di arresto cardiocircolatorio

Il medico pratico al quale giungono in osservazione pazienti con patologie appresso specificati, deve prendere opportune precazioni ed attuare le terapie del caso. In particolare vediamo quali affezioni lasciano presupporre un incrementato rischio di morte cardiogena.

Per i pazienti con cardiopatia organica, i seguenti elementi rappresentano fattori di rischi per morte cardiaca improvvisa:
— grave malattia miocardica di base
— riduzione della funzione ventricolare sinistra (frazione d'eiezione < 30%)
— stato post-rianimatorio per fibrillazione/flutter ventricolare
— disturbi del ritmo ventricolare di grado elevato
— potenziale ventricolare tardivo all'ECG ad alta definizione
— ridotta sensibilità del riflesso barocettore
— tempo QT patologicamente allungato
— dispersione QT = tempi QTc marcatamente differenti in derivazioni diverse nello stesso ECG (differenze > 60 msec sono un fattore di rischio)
— ridotta variabilità della frequenza cardiaca
— infarto miocardico recente nelle prime 72 ore
— persistenza di fattori di rischio coronarico nella cardiopatia ischemica.

Diagnosi di arresto cardiaco

• stato di incoscienza: (dopo 10-15 sec.)
• arresto respiratorio: (dopo 30-60 sec.)
• arresto circolatorio:
• pupille dilatate areattive (dopo 2 minuti)
il paziente non risponde non reagisce allo scuotimento; non visibile un movimento respiratorio non percepibile alcun rumore respiratorio; polso carotideo non percepibile; attenzione a eventuali fattori interferenti pupille dilatate dopo somministrazione di adrenalina o atropina.

Terapia dell'arresto cardiaco.

Ventilazione del paziente con pallone di Ambu

Rianimazione cardio-respiratoria.

Non perdere tempo con auscultazione, misurazione della pressione, registrazione dell'ECG, ecc., ma procedere immediatamente con le misure riportate qui di seguito, controllando sempre l'orologio! (Un arresto circolatorio di 3 minuti è causa di danni cerebrali irreversibili).
• mantenere libere le vie aeree
• respirazione artificiale
• massaggio cardiaco
• trattamento farmacologico
• diagnostica ECG ed elettroterapia
• terapia protratta (intensiva).
1. Misure immediate: mantenere libere stendere il capo afferrando il mento, sollevare le gambe.
Massaggio cardiaco + respirazione artificiale (se possibile con 02):
— a 2 soccorritori: massaggio/respirazione = 15:2
— a 1 soccorritore: massaggio/respirazione = 5:1.
2. Ulteriore trattamento differenziato dopo diagnosi monitorata: se la prima valutazione ECG documenta una asistolia, è necessario procedere per sicurezza diagnostica al cosiddetto «cross-check» verticale sull'asse cardiaco, così da documentare un'eventuale fibrillazione ventricolare fine.
a. Flutter ventricolare, fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare:
• defibrillazione precoce: a seconda del risultato, sino a 3 scariche elettriche successive di 200, 200 e 360 J (Ws)
• in caso di insuccesso proseguire con la rianimazione cardio-respiratoria (10 sequenze di 5 massaggi cardiaci alternati a 1 respirazione)
• successivamente intubazione + accesso venoso.
Col metodo a 2 soccorritori è possibile, dopo l'intubazione (che evita il pericolo di aspirazione e di sovradistensione dello stomaco), eseguire la respirazione con una frequenza di 10-15/min, indipendentemente dal massaggio cardiaco. Il massaggio cardiaco andrebbe eseguito ininterrottamente con una frequenza di 80-100/min.
• adrenalina: 1,0 mg diluito in 10 ml e.v. (prima dose nel tubo endobronchiale: 3 mg diluiti in 10 ml); in caso di insuccesso ripetere la somministrazione di adrenalina ogni 3 min. Dopo le prime 3 somministrazioni di 1,0 mg ciascuna, aumentare la dose a 5,0 mg per somministrazione. Il metodo più rapido è la diluizione delle singole dosi di adrenalina nell'infusione già in atto
• a seconda del risultato, proseguire sino a 3 defibrillazioni da 360 J (Ws)
• in caso di insuccesso, ripetere la procedura descritta sino a un totale di 12 defibrillazioni da 360 J (Ws) ciascuna
• dopo defibrillazione riuscita, lidocaina 0,5-1,0 mg/kg di peso corporeo e.v.
b. Asistolia e dissociazione elettro-meccanica
• adrenalina: 1,0 mg diluiti in 10 ml e.v. (prima dose nel tubo endobronchiale: 3 mg diluiti in 10 mi); in caso di insuccesso proseguire la rianimazione cardio-respiratoria e ripetere la somministrazione di adrenalina ogni 3 min (come nella fibrillazione ventricolare). In caso di insuccesso, proseguire la rianimazione cardio-respiratoria e
• terapia con pace-maker in caso di asistolia: elettrostimolazione transtoracica (poi eventuale sonda intracardiaca).
Le iniezioni intracardiache sono obsolete (elevata frequenza di complicanze).
3. Il bicarbonato di sodio può essere somministrato solo dopo 12 defibrillazioni; dosaggio: 1 mmol/kg di peso corporeo e.v. in 10 min. Poiché l'adrenalina viene inattivata dal bicarbonato di sodio, per quest'ultimo è necessario un secondo accesso venoso.
Verifica del successo delle misure terapeutiche: restringimento delle pupille, polso carotideo palpabile, miglioramento del colorito cutaneo, respirazione spontanea. In caso di insuccesso, proseguire la rianimazione almeno per 30 min (in caso di incidenti da ipotermia, proseguire anche per più di 1 ora).

Complicanze da misure rianimatorie

• fratture costali e/o sternali con eventuali lesioni al cuore e/o polmone (ad es. pneumotorace)
• lesioni al fegato e/o milza, sovradistensione gastrica, rottura dell'aorta e/o cuore, versamento pericardico, ecc.
—> valutazione immediata dopo rianimazione efficace (esame clinico, radiografia del torace, ecografia dell'addome, ecc.). Molto importante è anche il controllo ed eventualmente la correzione del quadro elettrolitico.
Complicanze da arresto circolatorio: danni cerebrali sino alla morte cerebrale, insufficienza renale acuta, ecc.

Prognosi

Dipende dalla causa dell'arresto circolatorio, dalla tempestività della rianimazione e da eventuali complicanze. La percentuale di successo della defibrillazione dipende dal tempo: la defibrillazione immediata dopo l'inizio della fibrillazione ventricolare (ad es. in terapia intensiva) è seguita da successo nel 95% dei casi. Dopo 4 min la percentuale di successo è del 40%, dopo 8 min è solo del 10%. La prognosi a lungo termine dopo arresto cardio-circolatorio è determinata dalla malattia di base, ad es. la cardiopatia ischemica. Nota: il cardiovertitore/defibrillatore impiantabile è la misura più efficace per la profilassi delle aritmie recidivanti che possono condurre a morte cardiaca improvvisa.

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