L’ascesso del polmone

 

Il caso clinico reale. Un signore di Milano di 79 anni, portatore di pacemaker, giunge alla nostra osservazione presentando un singhiozzo incoercibile. Il figlio ha letto in rete della nostra pagina sul singhiozzo e ci contatta. Lo visitiamo: il torace presenta un reperto rantolare diffuso (cfr auscultazione del torace) ed il paziente ha accusato febbricola da qualche mese. Prescriviamo delle indagini, fra cui, in prima battuta, un RX torace, ed alla luce di queste una cura antibiotica ed antifiammatoria, oltre che del levopraid. Il quadro si risolve ma chiediamo di approfondire con ulteriori indagini, fra cui TAC torace, a chiarimento di un nodulo sospetto per tumore del polmone (cfr nodulo polmonare). Alla luce della TAC torace, infine, il paziente viene indirizzato alla Chirurgia Toracica del Policlinico di Messina. Qui effettua una biopsia mirata della lesione nodulare: diagnosi, ascesso polmonare da e.coli.

Sareste rimasti soddisfatti da questa diagnosi?

 

 

RX TORACE

Esame eseguito in regime d' urgenza. In atto, nelle proiezioni eseguite, si  documenta diffusa accentuazione della trama peribroncovasale di tipo reticolo-micronodulare . In campo basale sn, in sede sopradiaframmatica ,  si rileva opacita' nodulare rotondeggiante del diametro max di 28mm. Ilo sn notevolmente tumefatto ed irregolare. Seni costo-frenici liberi.Ombra cardiaca modicamente aumentata di dimensioni. Esiti di sternotomia mediana. Pace-maker bicamerale.

NECESSARIA VALUTAZIONE COMPARATIVA CON ANALOGO ESAME ESEGUITO IN PRECEDENZA  /   APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO CON ESAME TC.

Il paziente ha eseguito, allora, TC con mdc.

TC TORACE SENZA E CON MDC ESEGUITO DAL PAZIENTE

L'esame è stato  eseguito con tecnica di acquisizione volumetrica, prima e dopo l'infusione ev di mdc, con apparecchiatura single-slice. Scarsa capacità del paziente a trattenere l'apnea inspiratoria. Esiti di sternotomia mediana. Presenza di pace-maker in sede emitoracica sn. Plurime ed irregolari calcificazioni a carico dell'aorta toracica. Il paziente  riferisce singhiozzo non sedabile e dispnea. Non state fornite ulteriori notizie clinico-anamnestiche riguardo pregresse patologie flogistiche e/o infettive. E' stato possibile eseguire comparazione con un precedente esame TC  del 16.02.1999.
A sn,  in sede lingulare, si rileva la presenza di una grossolana lesione, a morfologia rotondeggiante, contorni regolari  e livello  idroaereo nel contesto. Detta lesione, disposto nella doccia costo-vertebrale, in sede parailare posteriore, presenta un diametro assiale max di circa 4.7 cm, ampio contatto sia con la pleura paracostale che con  la parete postero-laterale sn aortica. Sfumato ground-glass perilesionale.  Per quanto possibile valutare, in considerazione delle limitazioni tecniche dell'apparecchiatura in dotazione,  si rileva la presenza di afferenza sia bronchiale che vasale. Nelle scansioni basali la lesione presenta densità  disomogeneamente ipodensa, in parte a densità fluida-sovrafluida;  in parte a densità adiposa; in parte solida. Dopo l'infusione ev di mdc si rileva discreta impregnazione  della stessa. In sede paratracheale; nella loggia di Barety; nella finestra aorto-polmonare, si rilevano diverse linfoadenopatie, diametro assiale max di circa 14 mm. Dopo l'infusione ev di mdc, non si rilevano aree ipodense nel contesto ma un'omogenea impregnazione come da linfoadenopatie di tipo reattivo. E' stato richiesto l'esame dell'espettorato che ha rilevato colonie di stafilococco e di candida (come riferito). In considerazione dei caratteri TDM della lesione e delle linfoadenopatie,  RX torace: ascesso polmonareil reperto TDM  depone verosimilmente per lesione di tipo  flogistico/infettivo.

In prima istanza si consiglia consulenza specialistica, opportuna terapia e controllo TC a distanza per escludere altra natura. Al controllo odierno, la lesione precedentemente obiettivata  in sede basale posteriore  sn,  presenta un diametro assiale max di circa 25 mm. Detta lesione a contorni regolari, morfologia grossolanamente rotondeggiante,  densità disomogenea, prevalentemente adiposa con grossolane calcificazioni nel contesto,  è da riferire verosimilmente ad amartoma. A dx,  non si rilevano alterazioni TDM  da riferire a lesioni focali parenchimali. Sfumate ed irregolari aree a chiazze  di  ground-glass. Fine reticolazione micronodulare da interessamento interstiziale nel restante parenchima polmonare. Non si rileva la presenza di versamento pleurico libero e/o saccato  bilateralmente. Focali aree di enfisema parasettale e strie fibro-retrattili in sede apicale bilateralmente. Indenni i surreni. La freccia indica la sospetta lesione ascessualizzata.

In realtà, col senno di poi, il caso si concluse in maniera nefanda, poichè il paziente, per come avevamo sospettato noi sin dall'inizio, era affetto da un carcinoma polmonare, patologia questa che si manifestò nel tempo, con crisi respiratorie sempre più gravi, dapprima responsive al cortisone ed ai diuretici, poi sempre meno, fino a quando il paziente andò in severo scompenso cardiaco congestizio e da qui all'exitus.

Eziologia e patogenesi degli ascessi polmonari

Gli ascessi polmonari sono causati principalmente da:

-streptococchi aerobi e anaerobi;

-staphylococcus aureus e batteri saprofiti gram negativi;

-miste a causa dell'inalazione accidentale di materiale estraneo;

-nel 60% dei casi vengono isolati germi presenti normalmente nel cavo orale: Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus.

Gli agenti responsabili possono avere accesso al parenchima polmonare con i seguenti meccanismi:

Aspirazione di materiale infetto, causa più frequente soprattutto nel coma, alcoolismo acuto, durante procedure di anestesia, sinusiti, nelle sepsi odontogene e nelle malattie debilitanti che causano una diminuzione del riflesso della tosse. Le polmoniti da Klebsiella pneumoniae (bacillo di Friedländer), da Staphylococcus aureus, da Actinomyces israelii, da streptococco β-emolitico, da Streptococcus milleri (e da altri streptococchi aerobici o microaerofili), da Legionella sp o da Haemophilus influenzae sono talvolta complicate da un ascesso polmonare. Infezioni batteriche preesistenti, come ascessi post-pneumonici dovuti a S. aureus, Klebsiella pneumoniae e da pneumococco tipo 3. Situazioni che favoriscono l'insorgenza di ascessi polmonari sono le bronchiectasie, le infezioni fungine, l'immunodepressione e il post-operatorio. Embolia settica causata da vegetazioni di endocarditi infettive nel cuore destro o emboli che originano da tromboflebiti di un qualsiasi distretto della circolazione venosa sistemica. Neoplasie, che causano infezioni secondarie nel segmento broncopolmonare ostruito da una neoplasia maligna primaria o secondaria (polmonite postostruttiva). Miscellanea, cioè quelle condizioni che possono portare alla formazione di ascessi polmonari come trauma diretto penetrante nel polmoni, diffusioni di infezioni da un organo adiacente (es.:infezioni suppurative da esofago, spazio subfrenico, colonna vertebrale, pleura, disseminazione ematogena). Ascessi polmonari primitivi criptogenetici, in questo gruppo vengono inseriti i casi in cui non si è riusciti ad identificare la causa

indice

Apparato respiratorio

  • Infiltrati polmonari

  • interstiziopatia polmonare

  • BPCO

  • BPCO, la cura

  • BPCO, la cura dei casi specifici