Arresto cardiocircolatorio

Arresto cardiocircolatorio.

 

L'arresto cardiocircolatorio (A.C.C.). E' la perdita improvvisa della funzione meccanica di pompa cardiaca e cui consegue arresto respiratorio. Il paziente è sotto shock, con facies terrea, cadaverica ed occorre intervenire subito, sia che siate medici oppure no. Quindi vengono attuate manovre che vanno sotto il nome di BLS (BASIC LIFE SUPPORT).

Le cause più frequenti di A.C.C

Esse sono:
Defibrillatore con elettrodi applicati -cardiopatia ischemica cardiopatia flogistica cardiopatia degenerativa farmaci
-squilibri idroelettrici e/o acido-base
-ipossiemie gravi (da inalazione di gas, EPA, BPCO, ARDS) ostruzione delle vie aeree stati di shock
-quadri neurologici con depressione dei centri respiratori bulbari

L'A.C.C. può estrinsecarsi con i seguenti quadri clinico-elettrocardiografici

-fibrillazione ventricolare
-tachicardia ventricolare con assenza dei polsi
-asistolia
-dissociazione elettromeccanica

 

Manifestazioni cliniche principali

 

Si caratterizza per perdita di coscienza, apnea o gasping (cioè il paziente boccheggia) assenza dei polsi arteriosi, midriasi pupillare.
L'assenza dei polsi va verificata a livello dei cosiddetti polsi "centrali" (carotide comune, femorale). Il trattamento dell'A.C.C. richiede misure "immediate" e misure "differite" (da attuare in ospedale).
Manovra per il massaggio cardiacoA) Misure "immediate"
1 ) Se si dispone di un defibrillatore e si può quindi effettuare una diagnosi e.c.grafica, in presenza di una fibrillazione ventricolare o di una tachicardia ventricolare senza polsi, si può procedere ad un'immediata defibrillazione elettrica.
2) In assenza di una registrazione e.c. grafica, prima di iniziare il massaggio cardiaco esterno (m.c.e.), si può tentare in extremis di ottenere il ripristino di un ritmo spontaneo con il colpo precordiale, manovra da ripetere più volte (sconsigliata!). Tale manovra riesce spesso efficace in corso di fibrillazione ventricolare e BAV totale, è meno efficace nella tachicardia ventricolare senza polsi non dà risultati in caso di sistolia e dissociazione elettromeccanica. Il colpo viene dato con il pugno chiuso, con forza a metà dello sterno da un'altezza di 25-30 cm.
 Paziente supino su un piano rigido. Il palmo di una mano viene posto sullo sterno subito al di sopra della base del processo xifoideo, l'altra mano viene poggiata sulla prima. Ad arti superiori estesi e perpendicolari al corpo della vittima, il soccorritore effettua la compressione con forza, in modo da provocare un'escursione dello sterno verso il basso di 4-5 cm. Le dita delle mani devono essere staccate dalla parete toracica per evitare lesioni costali. Nei ragazzi la compressione dello sterno si effettua con una sola mano; nei bambini con due dita. In questi casi la forza impiegata è minore e l'escursione dello sterno è di 1,5 cm.

Si distinguono due tecniche di m.c.e.
a) tecnica ad un operatore: il soccorritore effettua due insufflazioni bocca a bocca (vedi dopo) cui fa seguire 15 compressioni sternali;
b) tecnica a due operatori: il rapporto ventilazione/compressione è di 1:5. L'operatore che ventila, controlla l'efficacia del m.c.e. palpando il polso carotideo dopo il primo minuto di rianimazione e quindi ogni 5 minuti.  Altri autori ritengono corretto attuare 30 pulsazioni come massaggio cardiaco e 2 insufflazioni di aria, del resto spingendo sullo sterno anche l'aria affluisce ai polmoni, mentre è il circolo cardiocircolatorio che occorre ripristinare più celermente possibile. Di recente si è stabilito che il ritmo di compressione corretto deve essere di almeno 100 compressioni al minuto ma non superiore a 120 compressioni al minuto, ovvero 3 ogni 2 secondi.
4) Il trattamento farmacologico immediato richiede una via venosa. 
Il primo farmaco da iniettare in vena è l'adrenalina (0,5-1 mg), i ripetibile ogni 5 min. Essa è particolarmente utile nell'asistolia perche causa la ricomparsa di un ritmo cardiaco spontaneo. L'iniezione intracardiaca e adrenalina a causa dei rischi che comporta (lesione di vasi coronarici, pneumotorace) è consentita solo in mancanza di una via venosa. Viene effettuata in V spazio intercostale sinistro lungo la linea parasternale. Il secondo farmaco da iniettare in vena è il bicarbonato di sodio in soluzione ali'8,4% alla dose di 1 mEq/Kg di peso corporeo, se il pH è inferiore a 7,2. In mancanza del dato emogasanalitico, dopo la dose iniziale si continua a infondere 0,5 mEq/Kg di peso corporeo ogni 10 minuti di A.C.C. Contemporaneamente si inizia l'infusione di soluzioni cristalloidi (isotonica di NaCl, Ringer o Ringer lattato, destrosio al 5%-10%) nella misura di 500-700 ml ogni trenta minuti.

Cosa fare quando è possibile avere un defibrillatore semiautomatico a portata di mano.

 

Esempio di posizionamento degli elettrodi di un defibrillatore Se è presente un'aritmia  (fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare) ed è possibile avere a disposizione un defibrillatore semiautomatico è possibile ottenere la ripresa del ritmo cardiaco del paziente in maniera automatica. Infatti il dispositivo analizza il ritmo e stabilisce automaticamente se sia necessaria una scarica, e seleziona il livello di energia necessario. L'utente che lo manovra non ha la possibilità di forzare la scarica se il dispositivo segnala che questa non è necessaria. Il funzionamento avviene per mezzo dell'applicazione di placche adesive sul petto del paziente.
Quando tali elettrodi vengono applicati al paziente, il dispositivo controlla il ritmo cardiaco e - se necessario - si carica e si predispone per la scarica. Quando il defibrillatore è carico, per mezzo di un altoparlante, fornisce le istruzioni all'utente, ricordando che nessuno deve toccare il paziente e che è necessario premere un pulsante per erogare la scarica. In caso di fibrillazione ventricolare si parte con energie di 200 watts/sec. Si ripete la azione con energie progressivamente più alte (300-360 watts/sec) quando non si constata il passaggio in asistolia. Se l'A.C.C, è recente, di pochi minuti,  in genere dopo il primo tentativo si ha il ripristino di un ritmo spontaneo.  In caso di tachicardia ventricolare con assenza di polsi il paziente è cosciente. La defibrillazione deve essere preceduta dall'infusione e.v. di 5-15 mg di  diazepam per ottenere l'ottundimento del sensorio. La defibrillazione, in questi casi sarà "sincronizzata", cioè la scarica elettrica è liberata dall'onda R dell'ecg, così da evitare che lo shock elettrico cada in corrispondenza della vunerabilità (onda T dell'ecg) col rischio di scatenare una fibrillazione ventricolare. Le energie usate sono minori (100 watts/sec).

B) Se le manovre immediate raggiungono lo scopo di assicurare la sopravvivenza del paziente fino all'arrivo in ospedale, si devono attuare i provvedimenti terapeutici "differiti". La prima  piastra viene posa all'apice del cuore (V spazio intercostale sinistro sull'emiclaveare); la seconda piastra alla base del cuore (II spazio intercostale destro lungo la linea marginosternale dx). Assicurare un buon contatto elettrico con la cute mediante la pasta conduttrice per ecg onde evitare ustioni cutanee. Sono complicanze della defibrillazione: il danno elettrico del miocardio, l'embolizzazione sistemica, l'edema polmonare acuto da transitoria disfunzione del ventricolo sinistro, le aritmie gravi. Dopo la defibrillazione elettrica si ha in genere una fase di asistolia. cui può seguire la ripresa di un ritmo efficace o che può richiedere, se si protrae, il m.c.e.
3) Fra le manovre differite rientrano il posizionamento di catetere venoso centrale (succlavia, giugulare interna), per la misurazione venosa centrale, l'infusione di liquidi e il prelievo di campioni di sangue. La manovra è delicata (rischio di pneumotorace, di lacerazione tracheale.
4) La terapia farmacologica richiede il riconoscimento dell'aritmia che ha provocato l'A.C.C:
Si impiega:
a) atropina nelle bradicardie estreme (0,5 mg e.v. ogni 5 minuti fino alla dose di 2 mg);
b) lidocaina nella fibrillazione ventricolare, in bolo, alla dose di 1 mg/Kg Successivamente ogni 10 minuti sempre in bolo, 0,5 mg/Kg fino controllo dell'aritmia. Si passa poi all'infusione continua di 1-4 mg/min..
c) procainamide: ha indicazioni simili alla lidocaina e viene usato in ca¬di insuccesso di quest'ultima. Si somministra in bolo e.v. alla dose di 50-100 mg ogni 5 minuti fino alla dose totale di 1 gr., seguita da un'infusione continua alla dose di 1-4 mg/min dopo la regressione della fibrillazione ventricolare;
d) isoproterenolo: è indicato nell'asistolia da BAV di III. Si diluisce 1 mg del farmaco in 100 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% e si infondono 2-10 mcgr/min pari a 4-20 gocce/min.
5) in presenza di una grave bradiaritmia (marcata depressione sinusale. blocchi avanzati di vario grado) è necessario l'inserimento di un pacemaker temporaneo transvenoso. Si utilizza una vena dell'arto superiore (preferibilmente il sinistro) o ancora la succlavia o la giugulare interna. Sotto controllo fluoroscopico il catetere è posizionato in corrispondenza della punta del ventricolo destro, nella zona che offre la minore resistenza alla stimolazione elettrica. Sono possibili complicanze: le tromboflebiti locali, la dislocazione del catetere stimolatore dal ventricolo in atrio destro, la perforazione della parete libera del ventricolo destro o del setto interventricolare.
6) Nel caso di un tamponamento cardiaco occorre eseguire una pericardiocentesi d'urgenza. Si punge in sede sottocostale paraxifoidea sinistra con il paziente sollevato di 45° sul piano del lettino. Si appronta una linea venosa di infusione e l'equipggiamento per un'eventuale rianimazione e si prepara un campo sterile. L'area compresa tra il bordo costale di sinistra ed il processo xifoideo viene infiltrata con lidocaina al 2%. Un ago cardiaco lungo 12-18 cm viene connesso ad una siringa di 50 mi. L'estremità prossimale dell'ago, tramite una pinza a coccodrillo, viene collegata ad un cavo connesso ad una derivazione precordiale dell'ecgrafo. L'ago viene fatto avanzare, sotto monitorizzazione ecgrafica, attraverso la cute appena sotto il margine costale. Con movimenti cauti lo si fa scorrere al di sotto e parallelamente alle coste diretto in alto verso la linea emiclaveare di sinistra pochi mm alla volta. Quando viene aspirato liquido, l'ago va fissato alla superficie cutanea mediante una pinza di Kelly. Se l'ago tocca il miocardio, compaiono all'ecg un soprallivellamento del tratto ST o extrasistoli ventricolari: l'ago in tal caso viene ritirato di pochi mm. Le complicanze più gravi della manovra sono la lacerazione della parete muscolare o di un'arteria coronarica e la comparsa di gravi aritmie ventricolari fino alla fibrillazione ventricolare.

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