Cancro della lingua

Aggiornamento per il medico pratico

Caso reale. Un paziente giunge alla nostra osservazione per un dolore che insorge durante la masticazione e non riesce più a deglutire i cibi. Presenta una linfoadenopatia laterocervicale, che è stata evidenziata anche all'ecografia della regione laterale del collo. All'ispezione del margine laterale della lingua si evidenzia una lesione ulcerata, saniosa, dai bordi duri, dolenti ed infiltrati. Il paziente viene inviato senza perdere tempo dal chirurgo che porrà diagnosi di cancro della lingua. E' il più frequente dei cancri della cavità orale; colpisce il sesso maschile nel 90% dei casi, più spesso individui tra i 40 ed i 60 anni. Due sono i fattori principali di gravità della malattia: l'invasione precoce delle linfoghiandole ed il suo sviluppo in una cavità settica: la bocca.<> Alcune lesioni della lingua sono state accusate di favorire la comparsa del cancro:

— principalmente le placche di leucoplachia, riscontrate spesso nei sifilitici e nei fumatori: "Cancro dei fumatori sifilitici".
— e inoltre le lesioni linguali dovute a granulomi, ed a ulcerazioni di origine dentaria.

ANATOMIA PATOLOGICA DEL CANCRO LINGUALE

A seconda della sede, si distinguono:
— i cancri dorso linguali anteriori situati avanti alla V linguale;
— i cancri dorso linguali posteriori situati posteriormente;
— i cancri inferiori della lingua che si sviluppano in corrispondenza della faccia inferiore.
Microscopicamente, si tratta di epiteliomi spinocellulari, più raramente baso-cellulari. L'invasione linfatica avviene nelle linfoghiandole sottolinguali, sottomascellari, e del collo (giugulo-carotidee). Di regola monolaterale all'inizio, l'adenopatia è assai spesso bilaterale in rapporto all'esistenza di vie linfatiche crociate. L'insorgenza è estremamente insidiosa. Si ha di solito su di una placca di leucoplachia i cui caratteri si modificano: questa placca, dapprima indolente, liscia, lucida, madreperlacea, soffice, non sanguinante, aumenta di dimensioni, si indurisce, diventa grigiastra, irregolare e leggermente dolente e, soprattutto, sanguina facilmente. Bisogna già, in questo stadio, controllare l'eventuale esistenza di un'adenopatia (l'assenza non garantisce peraltro, l'integrità istologica delle linfoghiandole) e praticare una biopsia che darà la certezza della diagnosi. Dopo qualche tempo, la diagnosi è evidente:
— I segni funzionali sono notevoli: dolore al passaggio degli alimenti caldi o acidi, difficoltà, fastidio nel protrudere la lingua, alito fetido.
— L'esame clinico precisa il carattere dell'ulcerazione cancerosa il cui aspetto

Ispezione del paziente con cancro linguale

— Di dimensioni variabili, essa è irregolare, col fondo anfrattuoso, sinuoso, grigiastro, tappezzato da granulazioni necrotiche che sanguinano al semplice contatto, con bordi ispessiti, duri, rilevati, eversi, mai scollati. Attorno, la mucosa è liscia, priva di papille, di colore feccia di vino, con talvolta delle salienze giallastre, dalle quali la pressione fa fuoruscire piccoli zaffi tubulari di tessuto neoplastico. Palpazione. — L'ulcera si trova su di una tumefazione di durezza lignea, a limiti non definiti. Si rileva la sua estensione posteriormente verso la base della lingua ed i pilastri della tonsilla, all'interno verso il lato opposto, in basso verso il pavimentò della bocca di cui si può apprezzare una eventuale invasione, con la palpazione digitale intrabuccale e sottomentoniera.
La ricerca delle adenopatie, sempre bilaterale, è un tempo importante dell'esame. Per le stazioni linfatiche sottomentoniere e sot-tomascellari il medico si pone di fronte al paziente e lo invita a flettere leggermente il capo in avanti in maniera da evidenziare le linfoghiandole normalmente mascherate dal bordo inferiore della mandibola. Per le linfoghiandole giugulo-carotidee, bisogna porsi dietro il paziente il quale deve ugualmente flettere in avanti il capo in maniera da rilasciare gli sternocleidomastoidei. Si palpano così le linfoghiandole sul piano resistente delle apofisi trasverse.

Le linfoghiandole retroangulo-mascellari sono raramente palpabili, ma il chirurgo, posto ugualmente dietro, percepisce, talora spingendo i polpastrelli tra la mastoide e il mascellare, qualcosa che occupa asimmetricamente ed unilateralmente tale spazio, il che permette di affermare l'esistenza di un'adenopatia non palpabile direttamente. Le linfoghiandole riscontrate, salvo che in questa ultima localizzazione, sono generalmente dure, mobili, non dolenti, che scorrono sotto le dita. Ma, nei casi frequenti d'infezione associata, possono essere aumentate di volume, dolenti, fisse ai tessuti circostanti (caratteri misti neoplastico-infiammatori). In complesso se si può spesso accertare che esistono linfoghiandole, è clinicamente impossibile affermare l'assenza di adenopatie (l'esame istologico mostra che il 25-30% delle linfoghiandole non palpabili sono invase). L'evoluzione spontanea è caratterizzata dalla esacerbazione dei segni funzionali: dolori vivi lancinanti, continui con esacerbazioni a tipo parossistico, comparsa di otalgie (spiegabili con l'anasto¬mosi tra la corda del timpano ed il nervo linguale). La morte, raggiunta la fase di cachessia, è spesso affrettata dalle complicazioni:
— emorragie abbondanti (erosione arteriosa).
— complicazioni polmonari infettive, edema della glottide.
In genere non vi sono metastasi viscerali. 1° A seconda dell'aspetto
Accanto alla comune forma ulcerosa si può avere la forma vegetante.
A seconda della sede
— Il cancro della punta, di facile diagnosi, si accompagna ad adenopatia sotto-mentoniera e giugulo-carotidea bassa, spesso bilaterale.
— Il cancro del margine si accompagna ad adenopatia mono ed omolaterale.
— Il cancro della base è di prognosi grave poiché di difficile accesso, e soprattutto rimane per molto tempo ignorato perché la sintomatologia è scarsa: sensazione di corpo estraneo impossibile a deglutire. L'adenopatia può rappresentare la prima manifestazione e pone il difficile problema dell'eziologia di un'adenopatia cervicale in apparenza primitiva.
Questa adenopatia è spesso bilaterale ed alta.
Hanno un grande valore diagnostico:
— la radiografia in laterale, con raggi molli, che può evidenziare una immagine vegetante o la perdita di sostanza in corrispondenza della base della lingua,
— soprattutto l'esame endoscopico con lo specchietto, che permette di vedere la lesione e di eseguire una biopsia. Il cancro della parte inferiore della lingua che si sviluppa in vicinanza del frenulo (può ostacolare la protrusione rapida della lingua) tende ad interessare il pavimento della bocca. Si cercherà questa eventuale invasione con la palpazione combinata intrabuccale e sottomentoniera.

IN CONCLUSIONE.

—E' molto importante la diagnosi precoce la quale darà la possibilità di eseguire un trattamento che ha grande probabilità di essere radicale. Questa nozione ha per corollario la necessità di un prelievo bioptico sistematico di tutte le superfici sospette.

indice