Piccola chirurgia pratica

Piccola chirurgia pratica

 

Capita a tutti i medici che lavorano di guardia o di pronto soccorso di imbattersi in interventi di chirurgia spicciola. Vediamo quali sono.

Classificazione delle lesioni cutanee

Le ferite cutanee sono delle “soluzioni di continuo dei tessuti di rivestimento” causate generalmente da traumi meccanici. Tali soluzioni di continuo, in rapporto al tipo di trauma, creano due o più lembi il cui corretto accostamento è indispensabile per un ottimale processo di riparazione dei tessuti. Le ferite possono essere classificate o in base all’agente lesivo che le ha causate, oppure in base alle strutture interessate. Nella prima classificazione, si distinguono, pertanto, ferite da taglio, ferite da punta vive e ferite lacero-contuse. Le ferite da taglio sono spesso causate da lame (coltelli, rasoi, forbici, ecc.); sono caratterizzate da una applicazione di forza parallela alla cute, da limitato danno cellulare ed hanno generalmente margini regolari. Le ferite da punta vere e proprie sono rare; più frequentemente si riscontrano le ferite da punta e taglio causate da coltelli, forbici, vetri acuminati; la forza, applicata perpendicolarmente, divarica gli elementi costituitivi del tessuto e può generare ampie soluzioni di continuo sia in estensione che in profondità. Le ferite lacero-contuse possono essere provocate da urti contro ostacoli fissi (prevalentemente spigoli) o da applicazione di elevata energia da parte di corpi contundenti. La forza si distribuisce in più direzioni lacerando la cute e può interessare variamente le strutture profonde. Si caratterizzano per la possibilità che si creino margini irregolari, per la reazione infiammatoria (edema) e per la formazione dell’ematoma (raccolta di sangue nel contesto della ferita) La seconda classificazione distingue le ferite in semplici e complesse. Le ferite semplici sono quelle limitate ai tessuti di rivestimento (cute e sottocute). Le ferite complesse (o profonde) interessano anche le strutture sottostanti (fasce, muscoli, tendini, nervi, vasi) e possono richiedere un trattamento particolarmente articolato. Alla distinzione delle ferite secondo quest’ultima classificazione si giungerà solo dopo accurata esplorazione che costituisce parte fondamentale del trattamento delle stesse.

TIPI DI FERITA

Nelle lacerazioni, a forma di stella o a V, non adeguatamente trattate, si può verificare l'ischemia di un lembo cutaneo.
· Fare attenzione a evitare di strozzare l'apice del lembo con la sutura.
· Una "sutura d'angolo" che passi attraverso il derma dell'apice del lembo cutaneo può garantire l'allineamento.Le ferite a lembo con i margini tagliati a angolo acuto spesso guariscono con retrazione lungo il tratto obliquo di tessuto fibroso creando delle cicatrici a margini arrotolati e sporgenti.

Tale fenomeno è ancora più evidente nelle ferite "a saracinesca", dove si verifica anche una retrazione della ferita circolare che provoca un'ulteriore sporgenza dei margini della ferita.· Una cicatrice migliore si ottiene tagliando verticalmente o a gradino i margini della ferita.

 

FERITE DA MORSI

Le ferite da punta causate da morsi di animali non vanno suturate ma devono essere pulite a fondo e irrigate.
Nel caso di estese lacerazioni, specie al volto, è indicata la sutura diretta dopo un'accurata toilette della ferita.

I morsi umani possono causare gravi infezioni.
Per i morsi che interessano il volto comunque, purché esaminati entro breve tempo, può andare bene una sutura diretta.
· Va subito istituita una terapia antibiotica. Il farmaco di scelta è la amoxocillina, 1 gx due volte al dì oppure un chinolone, come la levofloxacina o la ciprofloxacina oppure un macrolide, come la claritromicina.

LINGUA E MUCOSA ORALE

Le piccole lacerazioni della lingua e delle labbra prodotte dai denti guariscono generalmente in modo soddisfacente senza suture.
Le lacerazioni a tutto spessore della guancia e del labbro richiedono:
1. Scrupolosa approssimazione degli strati muscolari
2. Sutura della mucosa orale
3. Combaciamento della cute
 
È della massima importanza il preciso allineamento del margine del labbro, che deve precedere l'esecuzione delle altre suture a livello della cute.
Per prevenire la formazione di croste e di successive raccolte purulente è utile la pulizia frequente della bocca con acqua ossigenata al 3%.

LACERAZIONI PALPEBRALI

A una semplice sutura rettilinea può conseguire, per retrazione cicatriziale, un coloboma postchirurgico della palpebra. 
Nella riparazione delle lacerazioni palpebrali l'approssimazione dei margini deve iniziare dalla linea grigia (margine ciliare) che fa da guida. Se non si riesce ad allineare con precisione il margine ciliare si avrà come risultato una palpebra dentellata. La cute va suturata con filo di nylon o di polipropilene 6-0, e la mucosa con catgut 6-0. La rimozione dei punti avviene dopo un tempo variabile a seconda della sede e del grado di tensione della ferita.
1. La cute sottile, come quella delle palpebre guarisce rapidamente. Pertanto i punti possono essere tolti entro 2-3 giorni.
2. La cute più spessa del volto e delle zone soggette alla contrazione muscolare guarisce più lentamente.
3. Tutti i punti vanno tolti prima che attorno a essi si sviluppi una reazione infiammatoria.

 

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