La stenosi delle vie biliari intraepatiche in seguito a tumore o altro processo
occupante spazio causa colestasi focale, circoscritta ai distretti parenchimali
drenati dai dotti biliari interessati. Solo eccezionalmente una tale colestasi focale
si manifesta con ittero poiché il parenchima epatico sano è in grado di compensare
quello in preda a stasi biliare. Tuttavia, anche in questi casi, si può manifestare
prurito e si possono riconoscere i segni biochimici dell'ostruzione biliare, ad
esempio un'aumentata attività della fosfatasi alcalina sierica. Condizioni più rare
in cui si verifica una stasi biliare intraepatica abbastanza estesa da produrre
ittero includono anzitutto la colangite sclerosante primitiva.Essa è caratterizzata
da stenosi multiple delle vie biliari intraepatiche, frequentemente associate a
stenosi delle vie biliari extraepatiche.
La malattia colpisce per lo più pazienti affetti colite ulcerativa, ma in rari casi è stata osservata in associazione con
la fibrosi retroperitoneale o mediastinica e a seguito dell’uso di metisergide
Altre cause rare di colestasi da ostruzione intraepatica sono rappresentate
dalla atresia congenita delle vie biliari, e dalla colangite sclerosante
secondaria caratterizzata da fibrosi periduttale e periduttulare che si verifica
nella ostruzione biliare extraepatica di durata superiore ad un anno, ciò che può
giustificare la persistenza di colestasi anche dopo chirurgia ricostruttiva delle
vie biliari.
In questo gruppo rientrano le forme conseguenti alla somministrazione di steroidi
anabolizzanti con gruppo alchilico in posizione C-17 alfa (per es. metil testosterone)
e di contraccettivi orali. Il meccanismo di azione è da ricondurre ad una azione
tossica diretta sulla parete canalicolare. In particolare per l'ittero colestatico
da contraccettivi orali, data la predilezione per alcuni gruppi etnici quali lo
scandinavo e il cileno, viene anche invocato un meccanismo di predisposizione genetica.
L'attività lesiva è legata prevalentemente alla frazione estrogenica, in particolare
l’etinilestradiolo, che sarebbe in grado di provocare un aumento della permeabilità
del canalicolo biliare con conseguente eccessiva condensazione del materiale biliare.
L'effetto colestatico (dose-relato) generalmente recede con la sospensione del farmaco.
In questo gruppo rientra anche l'ittero da cloropromazina e da altri farmaci di
tipo fenotiazinico, come la tioridazina e la perfenazina, da diuretici (clorotiazide),
antidiabetici orali (clorpropamide e tolbutamide), antitiroidei (tiouracilici).
Il meccanismo in gioco è in questi casi di tipo ipersensibilità, e una iperbilirubinemia
può persistere per mesi dopo la sospensione del farmaco.
Una leggera tendenza alla colestasi si nota in qualsiasi gravidanza, ed in effetti,
particolarmente nel terzo trimestre, è spesso presente prurito insieme con i segni
biochimici di stasi biliare. In alcune gestanti, tuttavia, il prurito diviene talvolta
insopportabile e si associa ad ittero (Utero gravidico); entrambi si mantengono
fino al parto, dopo il quale scompaiono a distanza di una settimana, salvo ripresentarsi
— e in misura più severa — nelle gravidanze successive. L'ittero gravidico probabilmente
è dovuto ad una ipersensibilità all'eccesso di ormoni steroidei prodotti nell'ultima
fase della gestazione, ed è interessante notare come insorga più spesso nelle pazienti
che abbiano presentato intolleranza, con subittero e prurito, alla somministrazione
di prodotti anticoncezionali. D'altra parte, parallelamente a quanto avviene per
l'ittero da contraccettivi ormonali, anche l'ittero gravidico dimostra una chiara
prevalenza geografica, con incidenza molto alta in Cile ed in Scandinavia.
L'ittero gravidico deve — sul piano diagnostico — essere nettamente differenziato
dalle forme epatiti-che a genesi virale che si possono riscontrare anche in gravidanza,
dalla steatosi epatica acuta gravidica e dalla calcolosi biliare.
Si tratta di un raro disordine ereditario, autosomico recessivo, caratterizzato
da attacchi ricorrenti di colestasi intraepatica ad insorgenza nell'età infantile.
Gli attacchi possono ripresentarsi anche a distanza di vari anni. Il quadro biochimico
è caratterizzato da marcata elevazione della fosfatasi alcalina, yGT e bilirubina
> 20mg/dl. All'esame istologico si osserva colestasi perivenulare senza alterazioni
né epatocitarie significative. Non è presente epato- né splenomegalia. L'eziologia
è sconosciuta.
Si tratta di una forma morbosa assai rara, ad evoluzione lenta e fatale, dovuta
ad alterazioni congenite del metabolismo degli acidi biliari.
La stasi biliare, morfologica e biochimica, può improntare il decorso di alcuni casi di epatite virale. Questa forma di epatite colestatica, che può essere indotta da tutti i virus epatitici, è caratterizzata da una guarigione clinica dilazionata nel tempo. La terapia steroidea, che talvolta può ridurre la bilirubinemia, non influenza il decorso della malattia.
Come per l'epatite virale, anche per l'epatite alcolica esistono forme con netti
segni laboratoristici di stasi biliare. Poiché in genere concomitano febbre, dolore
addominale e leucocitosi neutrofila, l'esatto inquadramento di queste forme è della
massima importanza al fine di evitare ingiustificabili e pericolose laparotomie
esplorative.
Qualunque ne sia la causa, alla microscopia ottica, l'alterazione istologica che
più comunemente si osserva in corso di colestasi è rappresentata dalla dilatazione
dei canalicoli biliari perivenulari all'interno dei quali si osservano trombi biliari.
Queste alterazioni sono quantitativamente prevalenti nella zona 3 dell'acino epatico,
cioè al centro del lobulo. Contemporaneamente granuli di pigmento possono osservarsi
nel citoplasma epatocitario o nelle cellule di Kuppfer.
Alla microscopia elettronica la prima lesione che si osserva durante lo sviluppo
di una colestasi è costituita dall'alterazione dei microvilli che si presentano
slargati, accorciati fino a scomparire, e dalla dilatazione dei canalicoli, che
contengono al loro interno trombi biliari il cui aspetto varia con la durata della
colestasi. Frequente è anche la neoformazione di dotti biliari. La microscopia elettronica
evidenzia inoltre concomitanti alterazioni epatocitarie, caratterizzate da una rarefazione
del citoplasma posto attorno ai microvilli con presenza di vacuoli ed aggregati
di microfilamenti. Il reticolo endoplasmatico liscio si presenta alterato, con attività
enzimatiche ridotte. Si visualizzano trombi biliari a livello delle zone perivenulari
per riduzione di velocità di formazione della bile.
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