— Fibrillazione atriale ed altre aritmie
— Infarto miocardico
— Endocardite batterica subacuta e marantica
— Stenosi mitralica, miocardite
— Complicanze della cardiochirurgia
— Protesi valvolari
— Prolasso mitralico
— Trichinosi
Non cardiache:
— Ateroma aortico e carotideo
— Trombi delle arterie cerebrali
— Trombi delle vene polmonari
— Chirurgia toracica e del collo
— Embolia adiposa o gassosa
—Raccogliere presso il paziente o i familiari i dati anamnestici disponibili sui
fattori di rischio, i precedenti patologici e sulla modalità di esordio dell'ictus
in modo da poterli trasmettere ai colleghi ospedalieri.
— Assicurare la pervietà delle vie aeree e rimuovere eventuali protesi dentarie.
Non somministrare alimenti finché non venga testata la funzione della deglutizione
con una prudente somministrazione di poca acqua.
Porre il paziente, in decubito orizzontale per favorire la circolazione cerebrale;
modificare il decubito ogni 2-4 ore, anche qualora si utilizzino materassi antidecubito.
- Evitare l'ipotensione e l'ipertensione. Rinviare il trattamento di un'ipertensione
precedentemente misconosciuta fino alla stabilizzazione del quadro neurologico.
— Una profilassi antibiotica non è di norma indicata.
— Non somministrare anticoagulanti.
1. Aspirina alla dose iniziale di 300 mg è indicata il più presto possibile
in tutti pazienti in cui sia stata esclusa mediante TC o RM l'emorragia intracerebrale
primaria e viene considerata di prima scelta nel trattamento e nella profilassi
dell'ictus. Successivamente può essere somministrata la dose di 100 mg. In alternativa
possono essere usati gli antiaggreganti descritti nel paragrafo sui TIA. Se il paziente
ha una storia di dispepsia va somministrato anche un inibitore di pompa.
2. Trombolisi: entro 3-4,5 ore dall'esordio di un ictus ischemico (con prolun¬gamenti
possibili fino a 6 ore) è indicato, in ambiente specialistico ospedaliero un trattamento
trombolitico con alteplasi (Actilyse). Tale trattamento non è stato valutato, e
quindi non va effettuato, in soggetti al di sotto dei 18 anni di età.
3. Infusione di liquidi.
In attesa di poter valutare l'evolutività del quadro ictale, si possono somministrare 2500 mL/die di liquidi ev composti da 2000 mL di soluzione fisiologica con KC1 20-40 mEq e 500 mL di soluzione di aminoacidi (Aminosol).
4. Controllo dei valori pressori. Non vanno somministrati antipertensivi
a meno che non vi sia un'emergenza ipertensiva (encefalopatia ipertensiva, nefropatia
ipertensiva, insufficienza cardiaca ipertensiva, eclampsia/preeclampsia, dissezione
aortica, emorragia intracerebrale con pressione sistolica >200mmHg). Nei pazienti
ipertesi candidati alla trombolisi la pressione andrebbe riportata almeno a valori
di 185/110 mmHg o inferiori. In caso di valori della pressione sistolica > 220 o
diastolica >140 mmHg una prudente riduzione può essere ottenuta mediante l'uso di
labetalolo (Trandate fi 5 mg/mL). Pos: 10-20 mg ev lenta; oppure perindopril
(Procaptan 5 mg cpr). Pos: 1-2 cpr/die; eventualmente associato a indapamide
(Ipamix cpr 2,5 mg). Pos: 1/2-1 cpr/die.5. Riduzione dell'edema cerebrale (solo
se documentato). Mannitolo 18%. Pos: 0,25 g/kg in infusione ev ogni 6 ore
(somministrati in bolo della durata di 20 minuti) fino ad una dose massima di 2g/kg/die
[un litro di soluzione contiene 180 g di mannitolo]. In pratica vengono più spesso
somministrati 125-150 mL di soluzione al 18% 3-6 volte al dì, per alcuni giorni,
avendo cura evitare una disidratazione eccessiva e monitorando sia i liquidi introdotti
che la diuresi; . oppure glicerolo 10%. Pos: 250 mL in 30-60 minuti ogni
6 ore oppure 30 mL per os ogni 4-6 ore; è richiesto il controllo dell'emocromo in
quanto il glicerolo può indurre emolisi. Nei pazienti che presentino rapido deterioramento
clinico: furosemide (Lasix fi 25 mg). Pos: 1-2 fi ev da ripetere eventualmente
a distanza di 6-8 ore. Il farmaco non andrebbe usato per periodi prolungati.
Cortisonici: l'uso dei cortisonici è oggi considerato controindicato anche se
ancora usati da alcuni Autori. Nelle situazioni severe e non responsive ai precedenti
trattamenti per infarti estesi nel territorio della cerebrale media può essere indicata
una emicraniectomia decompresssiva d'urgenza.
5. Trattamento anticoagulante:
i trial più recenti non hanno dimostrato un incremento delle sopravvivenze nei pazienti
trattati con eparina. La somministrazione anche di piccole dosi di eparine
a basso peso molecolare facilita spesso l'infarcimento emorragico di un ictus ischemico
con peggioramento della sintomatologia. Gli anticoagulanti non sono di alcuna utilità
nell'ictus completo con l'eccezione di quello dovuto a embolo di origine cardiaca
(ve¬di Ictus embolico) e dell'ictus acuto venoso (da trombosi del seno venoso).
6. Trattamento ipolipemizzante: il trattamento con statine a dosi medio-elevate
è indicato, se non vi sono specifiche controindicazioni, praticamente in tutti i
pazienti così come indicato nel paragrafo precedente: atorvastatina (Torvast
20 e 40 mg cpr) Pos: 40-60 mg/die. In alternativa possono essere usate le altre
statine a dosi piene. 8. Rimozione meccanica dei trombi nei vasi cerebrali: tale
metodica viene pra¬ticata con successo in alcuni centri altamente specializzati,
indipendentemente se il paziente è stato sottoposto trombolisi.