Denutrizione, quale cura?

cfr anche La Nutrizione enterale
La Nutrizione parenterale
Nutrizione enterale totale
PEG

È definita come insufficienza quantitativa / qualitativa dell'alimentazione dell'organismo. E' chiaro che la denutrizione comporta conseguenze dannose sul piano metabolico e che pertanto essa deve essere corretta. È il risultato conseguito a causa di:
- Inadeguata assunzione o anomala assimilazione delle calorie immesse nella circolazione del metabolismo, come ad esempio in seguito di diete non eseguite correttamente;
- Eccessivo dispendio energetico;
- Alterato metabolismo genetico con annesse patologie intrinseche.

Cause

Le carenze di apporto. Si osservano in due circostanze:
* LA DEPRIVAZIONE DI CIBO (carestie, deprivazione coatta);
* LA IMPOSSIBILITÀ DI APPORTO:

— da cause locali: impedimento della masticazione, della deglutizione e del transito degli alimenti (cfr disfagia), lesioni buccali e mascellari, esofagee, lesioni gastriche altosituate (cfr anche disfagia dell'anziano);
— da cause distanti implicanti un risentimento sulle funzioni dell'apparato digerente, soprattutto per nausea e vomito:
— lesioni epatobiliari;
— lesioni peritoneali;
— meningiti;
— insufficienza renale;
— turbe metaboliche gravi;
— da lesioni del sistema nervoso (sclerosi a plac-che, lesioni vascolari o tumorali del tronco cerebrale);
— da coma, qualunque ne sia la causa;
— da affezioni psichiatriche (anoressia mentate)- .
In tutti questi casi, la carenza di apporto può essere grave tanto per la sua intensità che per la sua durata.
Le carenze di assorbimento implicano un'af-fezione dell'apparato digerente e/o dei suoi annessi; possono essere globali o parziali essendo compromesso l'assorbimento di una sola categoria di nutrimenti (glicidi, lipidi, protidi). Esse vengono soprattutto osservate:
IN CHIRURGIA:
— nelle sequele della gastrectomia o di bypass digestivi;
— nelle exeresi di un segmento importante del tubo digerente;
IN MEDICINA:
— nella maggior parte delle affezioni epato-bilio-pancreatiche;
nelle infiammazioni croniche del tubo digerennte; nelle diarree croniche, nelle sindromi da malassorbimento. Sono essenzialmente osservate nelle diarree ed in particolare neIla sprue e nel morbo celiaco; esse sono assolute a disturbi dell'assorbimento; ustioni estese costituiscono una causa di malnutrizione rapida e importante soprattutto sotto il profilo proteico.

Paziente con iporessia, demenza senile, defedamento cronico: il paziente dopo opportune terapia nutrizionali, ottenne ripresa della massa magra. Fu prescritto un protocollo riabilitativo di fisiochinesiterapia

Criteri di rischio malnutrizione
La persona è a rischio malnutrizione se manifesta almeno uno di questi segni clinici sul corpo:
- Calo ponderale non intenzionale - > 10% del peso corporeo abituale nei primi mesi passati
- Peso corporeo < 90% del peso ideale per l’altezza
- Indice di massa corporea calcolata < 18,5

Alcuni sintomi indicano la gravità della denutrizione, che può quindi rendere più urgente la rialimentazione e richiedere precauzioni maggiori.
♦ SEGNI CLINICI:
i niii/ione dell'alimentazione al di sotto delle
l MIO kcal. per qualche mese e/o squilibrio
nel suo contenuto proteico (meno di 50
i'/ilie): effetto aggravante dell'alcol;
edemi agli arti inferiori;
lingua lucida, liscia, con scomparsa delle
papille;
viso smagrito con pigmentazione delle ali del naso, della fronte.

REPERTI DI LABORATORIO:
Principali indicatori bioumorali di malnutrizione e rischio relativo.

Entità della malnutrizione	Valori normali	Lieve	Moderata	Grave
Albumina	3,5-4,5 g/dl	2,8-3,4 g/dl	2,1-2,7 g/dl	< 2,1 g/dl
Prealbumina	20-50 mg/dl		< 20 mg/dl
Transferrina	220-350 mg/dl	150-200 mg/dl	100-150 mg/dl	< 100 mg/dl
Proteina trasporto Retinolo (RBP)	3-6 mg/dl		< 3 mg/dl
Indice creatinina/altezza	60-80%			< 60%

Principi generali di rialimentazione
Dal momento in cui si inizia la rialimentazione, occorre attenersi ad alcune regole fondamentali.
La rialimentazione deve avvenire IN MODO PROGRESSIVO.
Deve PROSEGUIRE REGOLARMENTE.
* Deve ADATTARSI A CIASCUN CASO specifico, tenendo conto dei fattori organici (via di somministrazione più idonea, possibilità di assorbimento, possibili intolleranze) e psicologici.
Deve essere REGOLARMENTE SORVEGLIATA in base agli elementi clinici e di laboratorio sopra elencati, controllando quotidianamente la curva del peso, la diuresi, la digestione.
* Deve tener conto di TRE COMPLICANZE comuni a tutte le forme di rialimentazione:
— l'anoressia spesso difficile a vincersi;
— la diarrea legata ad intolleranze alimentari;
— la "malattia da rialimentazione" che comprende: perdita di peso, diarrea, bruciori gastrici, sanguinamenti gengivali, poliuria. Questa condizione perdura in genere per alcuni giorni

NORME PER LA TERAPIA

Alimentazione parenterale
Difficile da porre in atto, fastidiosa per il malato, rappresenta soprattutto un modo per salvare il paziente, ponendo termine allo stato di denutrizione e consentendo di superare una situazione critica.
Indicazioni. Sono in genere due:
* GRAVI LESIONI DEL TUBO DIGERENTE, tali da impedire l'alimentazione per sonda:
— stenosi complete dell'esofago;
— occlusioni intestinali acute;
— fistole digestive;
— peritoniti;
* GRAVI LESIONI NEUROLOGICHE con disturbi della deglutizione e gli stati di COMA PROLUNGATO.
Attuazione pratica. Il problema è quello di somministrare una quantità sufficiente di calorie e di assicurare la copertura del fabbisogno proteico.
* I FABBISOGNI GIORNALIERI MINIMI sono elencati nella Tabella.
Gli apporti essenziali sono quelli calorici, di acqua e di ioni.
La somministrazione di vitamine è necessaria solo nei casi di rialimentazioni prolungate.
* TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE: occorre effettuare una perfusione per via endovenosa corretta e da tenere sempre sotto controllo. E' consigliabile l'uso di un'agocannula o, meglio, di un microcatetere che possa raggiungere una vena di grosso calibro. Se si utilizzano soluzioni glucosate con concentrazione superiore al 10% è assolutamente necessario posizionare un catetere in vena cava partendo o dalla basilica o dalla succlavia o dalla giugulare interna. Queste ultime sono preferibili in quanto è minore il rischio di complicanze vascolari (tromboflebiti).
LE INFUSIONI
— Per gli apporti glucidici:
— soluzioni glucosate al 10% e al 30% ma il loro potere calorico è scarso (400 kcal/Ldi glucosata al 10%) se comparato al volume idrico.
— levulosio (Laevosan Boehringer Biochemia) al 10% ( 12,5 g di levulosio in 250 mi) e al 15% (18,7 g di levulosio in 250 mi)
— sorbitolo, del quale si impiegano soprattutto soluzioni al 10%. Nel paziente diabetico le soluzioni glucosate al 10% vanno medicate empiricamente con aggiunta di insulina del tipo regolare o analogo rapido (es. novorapid, humalog, humulin R all'incirca 16 unità insieme a 10 cc di emagel in flebo), monitorando con attenzione i valori glicemici. Nelle sacche in genere si medica aggiungendo insulina a seconda dei grammi di glucosio complessivi: ogni 50 g=16 unità di insulina, ma in genere si preferisce partire con 5-8 unità ogni 50 grammi e monitorare le glicemie ogni 1-2 ore. In caso di valori eccessivi di glicemia periferica, si interrompe l'infusione e si somministra soluzione fisiologica da 250 cc o 500 cc, a seconda delle condizioni emodinamiche del paziente, medicata con 5-6-10 unità di insulina del tipo rapido.
In tutti i casi occorre somministrare almeno 1 litro di soluzione al 10% durante le 24 ore. Gli incidenti sono soprattutto locali (possibilità di danno venoso legato all'ipertonicità dei liquidi): alcuni autori aggiungono sistematicamente un poco di eparina. Si può manifestare una fastidiosa diuresi osmotica (soprattutto col sorbitolo). Alcuni Autori, invece, sconsigliano di medicare insulina direttamente miscelata ai flaconi di infusione ed aggiungono sistematicamente insulina: 20-40 Ul/die per via se o ev (sempre somministrata in modo estemporaneo attraverso la tubatura, mai nei flaconi da perfusione).
— Per gli apporti protidici.
Occorre somministrare almeno 1 litro di idrolisato di proteine o di una miscela di aminoacidi; questo, aggiunto all'apporto glucidico, porta a un totale di circa 1.000 kcal per 2 litri di infusione.
— Per gli apporti lipidici.
Essi servono a colmare la perdita calorica. Si può usare VIntralipide al 10% o al 20% (in Italia è in commercio solo la soluzione al 10%) emulsione lipidica di olio di soia al 10% (1.100 kcal/L) e al 20% (2.200 kcal/L).
Bisogna conoscere i loro effetti collaterali; i rischio di sovraccarico epatico, azione prima ipotensiva, poi ipertensiva; rischio di trombosi (alcuni autori somministrano contemporaneamente gli anticoagulanti), di anemia emolitica.
La perfusione deve essere lenta e soprattutto non bisogna aggiungere mai niente nel flacone o nel tubo di perfusione.
► Difficoltà. Complicanze. L'alimentazione parenterale non è mai agevole e, al di fuori dell'ambito di centri specializzati, deve esseri considerata un provvedimento eccezione. Oltre agli incidenti, sopra segnalati, legati a soluzioni, occorre insistere sulla possibilità che si verifichino incidenti vascolari o superinfezioni da uso di catetere, assai frequenti. Infine è molto facile scatenare gravi squilibri idroelettrolitici.

Alimentazione con sonda naso-gastrica
► Generalità. Lo scopo è quello di garantire i fabbisogni energetici e plastici dell'organismo, somministrando la miscela calorica nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno. La sonda può essere NASALE (gastrica o duodenale) oppure può essere INTRODOTTA CHIRURGICAMENTE, in caso di stenosi superiore: sonda da gastrostomia o da digiunostomia. I principi su cui si basano le due metodiche sono gli stessi.
Questo tipo di alimentazione è semplice, purché vengano rispettate alcune REGOLE:
— non cambiare bruscamente le calorie som-ministrate, ma sempre gradualmente;
— la quota calorica da somministrare non può essere fissata rigidamente, ma dipende dal precedente tipo di alimentazione del malato; talora si tende a somministrare 500 kcal/die allorché il malato era a digiuno da più settimane;
- per l'ulteriore aumento delle calorie da somministrare, ci si basa sui segni clinici e sulla tolleranza digestiva; tuttavia l'aumento non deve superare le 200 kcal/die; l'aumento può essere regolare e quotidiano, sino a raggiungere l'apporto calorico desiderato.
- ottenere una buona miscela calorica è fondamentale: essa è anche una delle condizioni che permettono il passaggio della miscela attraverso la sonda (vedi oltre: Realizzazione pratica).
► Indicazioni. L'alimentazione con sonda si impiega soprattutto:

NEL, PERIODO POSTOPERATORIO, nei pazienti incapaci di alimentarsi per os;
IN CORSO DI RADIOTERAPIA O DI COBALTOTERAPIA in MALATI con tumori delle vie aereo-digestive superiori o dell'esofago;
IN CASO DI TRAUMATISMI MAXILLO-FACCIALI CON "mandibola bloccata";
* FORME ALTE DI POLIOMELITE alle quali si possono attribuire le lesioni delle vie nervose della deglutizione;
* LESIONI NERVOSE da cause vascolari, tumorali, sclerosi laterale amiotrofica "alta", a sclerosi a placche con interessamento del tronco cerebra¬le).
► Realizzazione pratica
* LA SONDA è costituita da un tubo in polivinile o politene della lunghezza di 1 m e del diametro interno di 1,2-1,5 mm. Questa sonda, vaselinata, viene introdotta per via nasale; procedendo delicatamente si chiede al paziente di deglutire. Il passaggio dell'incrocio tra le vie aeree e quelle digestive è spesso facilitato dal far bere il malato con l'aiuto di una cannuccia, mentre si spinge la sonda. Allorché la sonda è giunta nello stomaco, si fissa l'estremità superiore alla guancia con un cerotto. Si deve sempre verificare che la sonda si trovi nello stomaco, iniettando qualche mi di acqua distillata o meglio aria (20 mi), auscultando con il fonendoscopio posizionato a livello della bolla gastrica. L'aria deve poi essere tolta.
* LE MISCELE UTILIZZATE devono essere liquide.
* PER SOMMINISTRARE LE MISCELE si usano principalmente tre metodiche.

— La siringa. I pasti vengono somministrati ogni tre ore. La quota da somministrare viene prelevata (dopo aver agitato) dalla misce¬la, che va conservata in frigorifero, poi riscaldata a bagnomaria, infine introdotta con estrema lentezza, tramite la siringa, nel tubo della sonda.
Il volume di ogni somministrazione deve oscillare tra i 200 e i 400 ml (per volumi superiori, occorre aumentare il numero di somministrazioni). Ad ogni somministrazione occorre sciacquare la tubatura: 30 mi di acqua prima e dopo il passaggio della miscela nutritizia.
— Goccia a goccia: come nel caso di una perfusione, in modo continuo o discontinuo.
— La nutripompa. Assicura un apporto costante, in funzione del diametro e della velocità di transito. Questo strumento consente di aumentare la concentrazione della miscela, fino a 1,5-2 calorie per mi, il che è impossibile con le altre metodiche, ed inoltre, con alcuni modelli, è possibile somministrare dei liquidi freddi (nutripompe refrigeranti). Con questa tecnica le manipolazioni sono praticamente assenti, il che riduce il rischio di sepsi; la tolleranza gastrica è eccellente ma lo strumento è costoso. L'alimentazione può essere praticata di giorno come di notte, in modo continuo.
* Qualunque sia la metodica adottata, la COMPOSIZIONE DELLA MISCELA è la stessa. Come regola generale, non bisogna superare 1 kcal/ml (2 litri per 2.000 kcal, per es.). Viceversa, negli intervalli tra le somministrazioni della miscela, si può somministrare dell'acqua, per completare l'apporto idrico. Per la miscela si usano alimenti naturali tali da poter essere mischiati tra loro. Il sale e lo zucchero possono essere mischiati tra loro, poiché il paziente non avverte il sapore. Esistono apposite preparazioni dietetiche già pronte (carni, verdure, frutta mista, in scatole da 400 g o miscele già pronte; a queste possono essere aggiunti olio, latte scremato, zucchero, tuorli d'uovo.). Ogni miscela deve rispettare l'equilibrio dietetico. Nel liquido della sonda verranno aggiunte delle vitamine.
CASI PARTICOLARI
— Diete iperproteiche: aggiungere una miscela di carne, latte scremato, tuorli d'uovo o polvere proteica.
— Diabetica: sostituire lo zucchero con una quantità equivalente di destromaltosio.
— Dieta senza sale: non aggiungere sale nella miscela
— Dieta antidiarrea: vedi incidenti/accidenti.

► Sorveglianza. Concerne la tolleranza gastrica del paziente e l'adattamento quotidiano della quota di miscela somministrata e della composizione di tale miscela.
In caso di rialimentazione, occorre controllare il peso, ma anche l'insieme dei parametri biologici (protidemia, potassiemia). Il senso di ripienezza gastrica impone di frazionare le somministrazioni e ridurre la quantità di ciascuna somministrazione. Occorre controllare regolarmente l'esatta posizione della sonda. In caso di gastrostomia o digiunostomia, occorre una sorveglianza locale, così come occorre sorvegliare eventuali perdite.
► Controindicazioni. Riguardano soprattutto i casi in cui il paziente può alimentarsi da solo. Una dieta idrica è preferibile ad una alimentazione per sonda.
► Incidenti, complicanze. L'alimentazione con la sonda, salvo casi particolari, è ben tollerata per vari mesi. Tuttavia sono possibili alcuni incidenti.

* Uno raro, ma grave: I'EDEMA DELLA GLOTTIDE, che richiede la rimozione immediata della sonda.
* Gli altri frequenti e in grado di causare talora: vomito: la presenza di vomito controindica, in genere, l'alimentazione per sonda, a causa del rifiuto da parte del paziente; infrequenti sono gli episodi di diarrea. La causa più frequente è la somministrazione di diete iperosmolari (> 300 mosmo/L). In taluni casi occorre allora modificare la composizione della miscela:
eliminazione del lattosio (latte, latte scremato), sostituendolo con un liquido dietetico equilibrato privo di lattosio o con l'equivalente nutritivo;
— eliminazione dell'olio;
— sostituire lo zucchero con destrina-malto-sio;
— sostituire i legumi con carote frullate;
— aggiungere eventualmente, in sostituzione dell'acqua, acqua di riso, oppure aggiungere alla miscela un addensante (Arobon);
— sostituire la frutta con mele cotogne frullate;
— controllare che la miscela venga somministrata in modo adeguato (tiepida, lentamente ...) e che la sua concentrazione non superi 1 kcal/mL; eventualmente, esegui¬re un prelievo seguito da coltura della miscela dietetica per la ricerca di contaminazioni esterne.
- una dumping syndrome può talora manifestarsi: essa scompare, in genere, diluendo l'alimento somministrato.
Alimentazione liquida
\i utilizzano gli alimenti usuali, ma resi assimilabili attraverso la frullatura e la diluizione. I indicata, particolarmente, per quei malati che possono deglutire, ma nei quali il transito eso-l.ij'.eo è difficoltoso (stenosi cicatriziali, tumori ecc.).
Si può utilizzare anche negli anziani incapaci di masticare.
Si tratta di una alimentazione di facile esecuzione e con scarsi inconvenienti tranne, talvolta, episodi di diarrea transitoria.
Alimentazione in caso di anoressia
la maggior parte dei soggetti denutriti sono degli anoressici. Allo stesso modo non è raro che una malattia cronica o anche acuta (ad esempio una epatite) si associ ad una grave anoressia.
Se è possibile una alimentazione per os, si cer-cherà di stuzzicare l'appetito, provocando una i apida secrezione gastrica. Si possono pertanto usare i cosiddetti "amari" a base di erbe, stimolatori dell'appetito, ad esempio: Amaro Maffioli, sciroppo, 1 cucchiaio prima dei pasti. Si può ricorrere anche alla ciproeptadina

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