Un MedicoXtutti divulga questa notizie apprese nel corso dell'ultimo congresso AMD-SID e pubblicate in rete con lo scopo di dare diffusione ai colleghi di linee guida internazionali accreditate dalle societa' di diabetologia e ginecologia piu' importanti del mondo.
COMMENTO
Il documento fa riferimento prevalentemente, oltre che agli Standards of Care
2016 dell'ADA , alle posizioni espresse in questi anni dal gruppo di studio AMD-SID
"Diabete e gravidanza", alle 2013 Clinical Practice Guidelines della
Canadian Diabetes Association e alle Guidelines of the French-Speaking
Diabetes Society (Socie'te' francophone du diabe'te [SFD]) del 2012.
Relativamente alla gestione del GDM, si e' inoltre fatto riferimento al documento
dell'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2015 .
Negli ultimi anni si e' osservato un significativo incremento del numero delle gravidanze complicate da diabete sia per l'incremento della frequenza del diabete tipo 2 in eta' riproduttiva (5,13), sia soprattutto per l'aumento delle diagnosi di GDM a seguito delle modificazioni delle modalita' di diagnosi. Nella casistica dello studio HAPO, infatti, l'applicazione dei nuovi criteri IADPSG aveva portato a porre diagnosi di GDM in poco meno del 18% delle gravidanze esaminate; i primi dati disponibili nel nostro paese dopo l'adozione delle nuove raccomandazioni sembrano indicare una prevalenza non cosi' elevata, ma comunque superiore di alcuni punti percentuali rispetto al 6-7% rilevato precedentemente.
In Italia la percentuale di gravidanze programmate risulta inferiore al 50%
nelle donne con diabete tipo 1 e al 40% in quelle con diabete tipo 2. La mancata
programmazione della gravidanza e la carenza di centri di riferimento dedicati fa si'
che la situazione italiana sia ancora lontana dagli standard ottimali indicati
dalla dichiarazione di St Vincent: rendere l'outcome della gravidanza
diabetica simile a quello della gravidanza fisiologica. Cio' spiega, almeno in
parte, sia l'incidenza di malformazioni 5-10 volte maggiore nella popolazione
diabetica rispetto alla popolazione generale, sia l'elevata incidenza di parti pretermine e cesarei.
Un'attenta programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il
rischio di malformazioni congenite e la morbilita' materno-fetale legata al
diabete; nella donna diabetica la gravidanza non dovrebbe mai essere casuale, ma
al contrario coincidere con l'ottimizzazione del controllo metabolico e la
stabilizzazione delle complicanze croniche. Numerosi studi hanno infatti
dimostrato come il rischio di malformazioni aumenti in relazione al grado di
alterazione glicometabolica presente nella fase immediatamente post-concepimento. Le principali malformazioni congenite si determinano nelle prime 7-8
settimane di gestazione. Un'analoga relazione esiste fra scompenso
diabetico peri-concezionale e tasso di abortivita' precoce.
In considerazione del rischio di difetti del tubo neurale, gia' nella fase di
programmazione della gravidanza e' indicata l'assunzione di un supplemento di
acido folico, al dosaggio di almeno 400 μg/die, da proseguire poi per l'intera
durata della gestazione. La posologia di 5 mg/die e' attualmente molto
utilizzata, soprattutto in ambito ginecologico; al momento non esistono tuttavia
evidenze forti a sostegno di una sua applicazione generalizzata nella donna
diabetica.
Studi non randomizzati hanno dimostrato la possibilita' di ridurre
significativamente l'incidenza di malformazioni con programmi di intervento preconcezionali. L'esigenza di arrivare al concepimento con il miglior controllo
metabolico possibile richiede un particolare impegno nei mesi precedenti,
possibile solo con una programmazione della gravidanza.
Il piano di programmazione della gravidanza deve comprendere diversi aspetti:
Verifica della capacita' di eseguire la terapia insulinica e adattarla ai valori
della glicemia, di riconoscere e trattare le ipoglicemie, di praticare
correttamente il monitoraggio glicemico domiciliare.
Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute, screening della
funzionalita' tiroidea, studio delle complicanze. Si considerano
controindicazioni alla gravidanza: malattia ischemica coronarica, retinopatia in
fase attiva non trattata, ipertensione arteriosa grave, insufficienza renale
(creatinina >3 mg/dl, filtrato glomerulare stimato 30 ml/min), gastroparesi
diabetica.
Tutte le donne in eta' fertile con diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2, devono
essere informate della necessita' di ottenere un buon controllo metabolico nella
fase precedente il concepimento, del rischio di una gravidanza non programmata,
dei vantaggi di una gravidanza programmata e della necessita' di pianificare il
concepimento utilizzando metodi contraccettivi efficaci.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
E' opportuno che ogni donna con diabete che intenda intraprendere una gravidanza
sia sottoposta a screening ed eventuale trattamento delle complicanze della
malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare).
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l'ottimizzazione del
controllo glicemico. L'obiettivo terapeutico e' definito da valori di HbA1c
normali o il piu' possibile vicini alla norma (≤48 mmol/mol, ≤6,5%), in assenza o
limitando al massimo le ipoglicemie.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
In fase di programmazione di gravidanza, e' indicata l'assunzione di un
supplemento di acido folico alla dose di almeno 400 μg/die, allo scopo di
prevenire difetti del tubo neurale.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Gli ACE-inibitori, ARB e statine sono potenzialmente teratogeni e devono essere
sospesi prima del concepimento. Per quanto concerne gli ipoglicemizzanti orali,
il loro uso non e' consigliato in gravidanza mancando evidenze sulla sicurezza
del loro utilizzo nella fase di concepimento, essi vanno quindi sospesi nella
fase di programmazione.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Il dosaggio del TSH deve essere eseguito all'inizio della gravidanza nelle donne
con diabete tipo 1 preesistente alla gravidanza, per identificare la presenza di
ipotiroidismo clinico/subclinico. Se il TSH e' anormale e' richiesto il dosaggio
di FT4 e AbTPO. (cfr
controlli funzione tiroidea)
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale sono i seguenti:
< 95 mg/dl a digiuno;
< 140 mg/dl un'ora dopo i pasti;
< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
Nel diabete pregestazionale tipo 1 o tipo 2 possono essere perseguiti obiettivi
glicemici piu' ristretti, se compatibili con un rischio non aumentato di
ipoglicemia:
< 90 mg/dl a digiuno;
< 130-140 mg/dl un'ora dopo i pasti;
< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Le donne con diabete pregestazionale devono praticare l'autocontrollo
domiciliare della glicemia: (4-8 misurazioni/die) con misurazioni preprandiali,
postprandiali (1 ora dopo il pasto) e notturna (prestare
attenzione alle ipoglicemie notturne nella gravida!. Le donne con diabete
gestazionale devono praticare l'autocontrollo secondo schemi a scacchiera e con
intensita' da modulare sulla terapia (dieta o insulina).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)
Il monitoraggio continuo del glucosio sc (nuovi sistemi
di autocontrollo es. free style libre) puo' essere utile in gravidanza, in
aggiunta all'autocontrollo su sangue capillare, in donne selezionate con diabete
tipo 1, soprattutto in presenza di episodi di ipoglicemia non avvertita.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Il dosaggio dell'HbA1c, con una metodica standardizzata IFCC, deve essere
prescritto alla prima visita in gravidanza e ripetuto ogni 1-2 mesi, con
l'obiettivo di raggiungere valori < 42 mmol/mol (< 6,0%).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)
E' necessario evitare la chetosi durante la gravidanza; sono, quindi,
raccomandati controlli frequenti della chetonuria/chetonemiaal risveglio, o in
presenza di iperglicemia persistente (>180 mg/dl).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)
La terapia nutrizionale in gravidanza deve essere personalizzata, tenendo conto
sia delle abitudini alimentari, culturali, etniche e dello stato economico della
donna con diabete, sia del BMI pregravidico. Gli obiettivi sono: adeguata
nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e
controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria/chetonemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
In tutte le donne con GDM o diabete tipo 2 nelle quali l'obiettivo glicemico non
e' raggiungibile con la sola dieta deve essere prontamente instaurata la terapia
insulinica. Gli antidiabetici orali non sono attualmente raccomandati in
gravidanza, una eventuale introduzione della metformina nella terapia del GDM
rimane sospesa in attesa di dati certi sulla sua sicurezza nel lungo termine sul
feto e sulla prole.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Durante la gravidanza possono essere mantenuti o introdotti in terapia gli
analoghi rapidi dell'insulina aspart o novorapid (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A) e lispro o humalog (Livello della prova I, Forza della raccomandazione
A), potenzialmente piu' efficaci dell'insulina umana regolare nel controllare
l'iperglicemia postprandiale, con minor rischio di ipoglicemia (Livello della
prova VI, Forza della raccomandazione B). Non vi sono al momento sufficienti
dati sull'uso in gravidanza dell'analogo rapido glulisina.
Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata puo' essere preso in
considerazione per l'insulinizzazione della donna in gravidanza sia per quanto
riguarda detemir o levemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B), che
glargine lantus (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B), che insulina
lispro protamina in atto non presente in commercio (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B).
Le donne con diabete pregestazionale tipo 1 devono essere trattate con plurime
somministrazioni secondo schemi di terapia insulinica (basal-bolus), o con
l'utilizzo del microinfusore (CSII). Anche nel diabete pregestazionale tipo 2
l'ottimizzazione del compenso rende generalmente necessaria l'adozione di una
terapia insulinica intensiva.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
In primo luogo occorre consigliare e perseguire obiettivi dietoterapici molto stretti ed impedire l'incremento del peso corporeo della gravida. Occorre prestare molta attenzione al rischio concreto di ipoglicemie notturne. In tal senso trova particolare indicazione il monitoraggio continuo delle glicemie nell'arco delle 24 ore, tenendo conto che durante la notte le glicemie scendono sotto i range prestabiliti intorno alle ore 4.00 del mattino. La posologia dell'insulina prevede 0.2-0.3 unita' pro-kilo; per la basale 0.15-0.15 unità pro kilo. Il fabbisogno complessivo e' di 0.7 pro kilo al primo trimestre, 0.8 al secondo e 0.9 al terzo trimestre di grvidanza. Sentito il parere del ginecologo, sono indicati il movimento ed un'attivita' fisica moderata. Per quanto concerne il microinfusore, il suo uso e' consigliato, ovviamente, nel DMT1 che prosegue la gravidanza impiegandolo, sotto attento controllo dello specialista, specie per l'accresciuto rischio ipoglicemico notturno, ma non trova particolare indicazione nella gravida con diabete gestazionale, poiche' gli outcome sono sovrapponibili per i rischi al nascituro con o senza impiego del microinfusore.
Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento
efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell'iperglicemia sul feto.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
L'autocontrollo glicemico deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi
di diabete gestazionale. Nelle forme trattate con sola dieta possono essere
utilizzati schemi semplificati a "scacchiera", mentre protocolli intensificati,
del tutto analoghi a quelli indicati per il diabete pregestazionale, devono
essere applicati in tutte le forme di diabete insulino-trattato.
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)
Nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata
prontamente se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di
trattamento con sola dieta.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Nel diabete gestazionale gli schemi insulinici devono essere individualizzati:
sono possibili schemi a 1 o 2 iniezioni, tuttavia puo' essere necessario
ricorrere al trattamento insulinico intensivo per raggiungere l'ottimizzazione
della glicemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)