Diabete gestazionale o GDM, cura, nuovi standard terapeutici 2016 AMD-SID

Un MedicoXtutti divulga questa notizie apprese nel corso dell'ultimo congresso AMD-SID e pubblicate in rete con lo scopo di dare diffusione ai colleghi di linee guida internazionali accreditate dalle societa' di diabetologia e ginecologia piu' importanti del mondo.

COMMENTO
Il documento fa riferimento prevalentemente, oltre che agli Standards of Care 2016 dell'ADA , alle posizioni espresse in questi anni dal gruppo di studio AMD-SID "Diabete e gravidanza", alle 2013 Clinical Practice Guidelines della Canadian Diabetes Association e alle Guidelines of the French-Speaking Diabetes Society (Socie'te' francophone du diabe'te [SFD]) del 2012.  Relativamente alla gestione del GDM, si e' inoltre fatto riferimento al documento dell'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2015 .

Negli ultimi anni si e' osservato un significativo incremento del numero delle gravidanze complicate da diabete sia per l'incremento della frequenza del diabete tipo 2 in eta' riproduttiva (5,13), sia soprattutto per l'aumento delle diagnosi di GDM a seguito delle modificazioni delle modalita' di diagnosi. Nella casistica dello studio HAPO, infatti, l'applicazione dei nuovi criteri IADPSG aveva portato a porre diagnosi di GDM in poco meno del 18% delle gravidanze esaminate; i primi dati disponibili nel nostro paese dopo l'adozione delle nuove raccomandazioni sembrano indicare una prevalenza non cosi' elevata, ma comunque superiore di alcuni punti percentuali rispetto al 6-7% rilevato precedentemente.

Programma preconcepimento

In Italia la percentuale di gravidanze programmate risulta inferiore al 50% nelle donne con diabete tipo 1 e al 40% in quelle con diabete tipo 2. La mancata programmazione della gravidanza e la carenza di centri di riferimento dedicati  fa si' che la situazione italiana sia ancora lontana dagli standard ottimali indicati dalla dichiarazione di St Vincent: rendere l'outcome della gravidanza diabetica simile a quello della gravidanza fisiologica. Cio' spiega, almeno in parte, sia l'incidenza di malformazioni 5-10 volte maggiore nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale, sia l'elevata incidenza di parti pretermine e cesarei. Un'attenta programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di malformazioni congenite e la morbilita' materno-fetale legata al diabete; nella donna diabetica la gravidanza non dovrebbe mai essere casuale, ma al contrario coincidere con l'ottimizzazione del controllo metabolico e la stabilizzazione delle complicanze croniche. Numerosi studi hanno infatti dimostrato come il rischio di malformazioni aumenti in relazione al grado di alterazione glicometabolica presente nella fase immediatamente post-concepimento. Le principali malformazioni congenite si determinano nelle prime 7-8 settimane di gestazione. Un'analoga relazione esiste fra scompenso diabetico peri-concezionale e tasso di abortivita' precoce.
In considerazione del rischio di difetti del tubo neurale, gia' nella fase di programmazione della gravidanza e' indicata l'assunzione di un supplemento di acido folico, al dosaggio di almeno 400 μg/die, da proseguire poi per l'intera durata della gestazione. La posologia di 5 mg/die e' attualmente molto utilizzata, soprattutto in ambito ginecologico; al momento non esistono tuttavia evidenze forti a sostegno di una sua applicazione generalizzata nella donna diabetica.
Studi non randomizzati hanno dimostrato la possibilita' di ridurre significativamente l'incidenza di malformazioni con programmi di intervento preconcezionali. L'esigenza di arrivare al concepimento con il miglior controllo metabolico possibile richiede un particolare impegno nei mesi precedenti, possibile solo con una programmazione della gravidanza.

Piano di programmazione della gravidanza

Il piano di programmazione della gravidanza deve comprendere diversi aspetti:
Verifica della capacita' di eseguire la terapia insulinica e adattarla ai valori della glicemia, di riconoscere e trattare le ipoglicemie, di praticare correttamente il monitoraggio glicemico domiciliare. Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute, screening della funzionalita' tiroidea, studio delle complicanze. Si considerano controindicazioni alla gravidanza: malattia ischemica coronarica, retinopatia in fase attiva non trattata, ipertensione arteriosa grave, insufficienza renale (creatinina >3 mg/dl, filtrato glomerulare stimato 30 ml/min), gastroparesi diabetica.
 

Preconcepimento

Tutte le donne in eta' fertile con diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2, devono essere informate della necessita' di ottenere un buon controllo metabolico nella fase precedente il concepimento, del rischio di una gravidanza non programmata, dei vantaggi di una gravidanza programmata e della necessita' di pianificare il concepimento utilizzando metodi contraccettivi efficaci.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


E' opportuno che ogni donna con diabete che intenda intraprendere una gravidanza sia sottoposta a screening ed eventuale trattamento delle complicanze della malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare).
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l'ottimizzazione del controllo glicemico. L'obiettivo terapeutico e' definito da valori di HbA1c normali o il piu' possibile vicini alla norma (≤48 mmol/mol, ≤6,5%), in assenza o limitando al massimo le ipoglicemie.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)


In fase di programmazione di gravidanza, e' indicata l'assunzione di un supplemento di acido folico alla dose di almeno 400 μg/die, allo scopo di prevenire difetti del tubo neurale.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Gli ACE-inibitori, ARB e statine sono potenzialmente teratogeni e devono essere sospesi prima del concepimento. Per quanto concerne gli ipoglicemizzanti orali, il loro uso non e' consigliato in gravidanza mancando evidenze sulla sicurezza del loro utilizzo nella fase di concepimento, essi vanno quindi sospesi nella fase di programmazione.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Il dosaggio del TSH deve essere eseguito all'inizio della gravidanza nelle donne con diabete tipo 1 preesistente alla gravidanza, per identificare la presenza di ipotiroidismo clinico/subclinico. Se il TSH e' anormale e' richiesto il dosaggio di FT4 e AbTPO. (cfr controlli funzione tiroidea)
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Gestione durante la gravidanza

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale sono i seguenti:


< 95 mg/dl a digiuno;
< 140 mg/dl un'ora dopo i pasti;
< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.


Nel diabete pregestazionale tipo 1 o tipo 2 possono essere perseguiti obiettivi glicemici piu' ristretti, se compatibili con un rischio non aumentato di ipoglicemia:


< 90 mg/dl a digiuno;
< 130-140 mg/dl un'ora dopo i pasti;
< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Le donne con diabete pregestazionale devono praticare l'autocontrollo domiciliare della glicemia: (4-8 misurazioni/die) con misurazioni preprandiali, postprandiali (1 ora dopo il pasto) e notturna (prestare attenzione alle ipoglicemie notturne nella gravida!)  Le donne con diabete gestazionale devono praticare l'autocontrollo secondo schemi a scacchiera e con intensita' da modulare sulla terapia (dieta o insulina).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)


Il monitoraggio continuo del glucosio sc (nuovi sistemi di autocontrollo es. free style libre) puo' essere utile in gravidanza, in aggiunta all'autocontrollo su sangue capillare, in donne selezionate con diabete tipo 1, soprattutto in presenza di episodi di ipoglicemia non avvertita.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Il dosaggio dell'HbA1c, con una metodica standardizzata IFCC, deve essere prescritto alla prima visita in gravidanza e ripetuto ogni 1-2 mesi, con l'obiettivo di raggiungere valori < 42 mmol/mol (< 6,0%).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)


E' necessario evitare la chetosi durante la gravidanza; sono, quindi, raccomandati controlli frequenti della chetonuria/chetonemiaal risveglio, o in presenza di iperglicemia persistente (>180 mg/dl).
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)

Importanza della dietoterapia prima di attuare cure per il diabete

La terapia nutrizionale in gravidanza deve essere personalizzata, tenendo conto sia delle abitudini alimentari, culturali, etniche e dello stato economico della donna con diabete, sia del BMI pregravidico. Gli obiettivi sono: adeguata nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria/chetonemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


In tutte le donne con GDM o diabete tipo 2 nelle quali l'obiettivo glicemico non e' raggiungibile con la sola dieta deve essere prontamente instaurata la terapia insulinica. Gli antidiabetici orali non sono attualmente raccomandati in gravidanza, una eventuale introduzione della metformina nella terapia del GDM rimane sospesa in attesa di dati certi sulla sua sicurezza nel lungo termine sul feto e sulla prole.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)


Durante la gravidanza possono essere mantenuti o introdotti in terapia gli analoghi rapidi dell'insulina aspart o novorapid (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) e lispro o humalog (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A), potenzialmente piu' efficaci dell'insulina umana regolare nel controllare l'iperglicemia postprandiale, con minor rischio di ipoglicemia (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). Non vi sono al momento sufficienti dati sull'uso in gravidanza dell'analogo rapido glulisina. Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata puo' essere preso in considerazione per l'insulinizzazione della donna in gravidanza sia per quanto riguarda detemir  o levemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B), che glargine lantus (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B), che insulina lispro protamina in atto non presente in commercio (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B). Le donne con diabete pregestazionale tipo 1 devono essere trattate con plurime somministrazioni secondo schemi di terapia insulinica (basal-bolus), o con l'utilizzo del microinfusore (CSII). Anche nel diabete pregestazionale tipo 2 l'ottimizzazione del compenso rende generalmente necessaria l'adozione di una terapia insulinica intensiva.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Dosaggi dell'insulina in gravidanza (secondo raccomandazioni congresso siciliano AMD-SID)

In primo luogo occorre consigliare e perseguire obiettivi dietoterapici molto stretti ed impedire l'incremento del peso corporeo della gravida. Occorre prestare molta attenzione al rischio concreto di ipoglicemie notturne. In tal senso trova particolare indicazione il monitoraggio continuo delle glicemie nell'arco delle 24 ore, tenendo conto che durante la notte le glicemie scendono sotto i range prestabiliti intorno alle ore 4.00 del mattino. La posologia dell'insulina prevede 0.2-0.3 unita' pro-kilo; per la basale 0.15-0.15 unitÓ pro kilo.  Il fabbisogno complessivo e' di 0.7 pro kilo al primo trimestre, 0.8 al secondo e 0.9 al terzo trimestre di grvidanza. Sentito il parere del ginecologo, sono indicati il movimento ed un'attivita' fisica moderata.  Per quanto concerne il microinfusore, il suo uso e' consigliato, ovviamente, nel DMT1 che prosegue la gravidanza impiegandolo, sotto attento controllo dello specialista, specie per l'accresciuto rischio ipoglicemico notturno, ma non trova particolare indicazione nella gravida con diabete gestazionale, poiche' gli outcome sono sovrapponibili per i rischi al nascituro con o senza impiego del microinfusore.

Diabete gestazionale

Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell'iperglicemia sul feto.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)


L'autocontrollo glicemico deve essere iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale. Nelle forme trattate con sola dieta possono essere utilizzati schemi semplificati a "scacchiera", mentre protocolli intensificati, del tutto analoghi a quelli indicati per il diabete pregestazionale, devono essere applicati in tutte le forme di diabete insulino-trattato.
(Livello della prova V, Forza della raccomandazione B)

Nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata prontamente se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Nel diabete gestazionale gli schemi insulinici devono essere individualizzati: sono possibili schemi a 1 o 2 iniezioni, tuttavia puo' essere necessario ricorrere al trattamento insulinico intensivo per raggiungere l'ottimizzazione della glicemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Altri aspetti sul diabete gestazionale cura

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