Dialisi

Dialisi

Si tratta di un processo di diffusione del sangue attraverso una membrana semipermeabile per:
Rimuovere sostanze tossiche
Mantenere l'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base
 È usata in casi di insufficienza renale acuta, in alcuni avvelenamenti acuti e nella malattia renale terminale (end-stage renal disease, ESRD)
Le cause principali di ESRD sono diabete (45%) e ipertensione (27%)
 

Emodialisi

Le sostanze tossiche sono rimosse dal sangue mentre passa attraverso un dializzatore
E’ la tecnica terapeutica più comune per la ESRD (utilizzata in più del 90% dei pazienti negli Stati Uniti)
Emodialisi intermittente: viene eseguita tipicamente in sessioni della durata di 3-4 ore, 3-4 volte alla settimana
Dialisi prolungata, a bassa efficienza (slow, low efficiency dialysis, SLED)
Emodialisi eseguita in 6-12 ore per sessione, 3-6 volte alla settimana
Terapia di sostituzione continua della funzione renale {continuous renal replacement therapy, CRRT)
Emodialisi eseguita su base continua piuttosto che intermittente

■ Modalità artero-venosa continua
- Emofiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH)
- Emodialisi artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodialysis, CAVHD)
- Emodiafiltrazione artero-venosa continua {continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF)

 

 

 

■ Modalità veno-venosa continua
Emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH)
- Emodialisi veno-venosa continua (CVVHD)
- Emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF)

Dialisi peritoneale


• Nella dialisi peritoneale {peritoneal dialysis, PD) sostanze tossiche sono rimosse senza che vi sia un accesso diretto al flusso sanguigno, scambiando con il dialisato nella cavità peritoneale
• Tipi
- Dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD)
- Dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD)
- Dialisi peritoneale notturna intermittente (NIPD)

Obiettivi

Rimozione di soluti a peso molecolare basso ed elevato
La rimozione frazionata dell'azoto ureico e quella dei suoi derivati, perciò, sono considerati i metodi standard con i quali viene misurata l’adeguatezza della dialisi"
• Un ampio studio clinico multicentrico randomizzato (studio HEMO) ha cercato, senza riuscirvi, di dimostrare una differenza di mortalità associata a una differenza rilevante nella clearance dell'urea
• Molti studi osservazionali e l'opinione diffusa degli esperti suggeriscono che l'impiego di dosi dialitiche più elevate sia giustificabile
Due modelli importanti per valutare l'adeguatezza della dose di dialisi sono calcolati a partire dalla riduzione della concentrazione dell'azoto ureico ematico durante il trattamento
• Riduzione percentuale dell'urea
• KT/V, dove:

- K = tasso di clearance dell'urea (la somma della clearance del dializzatore e più quella della clearance renale)
- V = volume di distribuzione dell'urea che rappresenta l'entità del pool di urea
- T = tempo impiegato per la dialisi
Gli obiettivi attuali comprendono un rapporto di riduzione ureica (la riduzione frazionata dell'azoto ureico ematico per sessione di emodialisi) >65-70% e un prodotto tra la clearance indicizzata all'acqua corporea rispetto al tempo (KT/V) >1,3 o 1,05, a seconda del fatto che le concentrazioni di urea siano "equilibrate" o meno

Meccanismo d'azione

* Emodialisi
• Il sangue eparinizzato è pompato attraverso un dializzatore con un flusso che varia tra i 300 e i 500 ml/min, mentre il dialisato fluisce in direzione opposta a 500-800 ml/min
• Il movimento delle sostanze tossiche nel dialisato è il risultato della clearance diffusiva ed eventualmente dell'ultrafiltrazione
• La clearance dell'urea varia da 200 a 350 ml/min, mentre la clearance dell'a2-microglobulina è più modesta e varia da 20 a 25 ml/min
' Dialisi peritoneale
• Le sostanze tossiche sono rimosse attraverso una combinazione della clearance convettiva generata attraverso l'ultrafiltrazione e della clearance diffusiva contro un gradiente di concentrazione
• I soluti e l'acqua sono assorbiti dalla cavità peritoneale attraverso la membrana del peritoneo nella circolazione capillare peritoneale, e attraverso il sistema linfatico peritoneale nella circolazione linfatica

Indicazioni

Criteri comunemente accettati per sottoporre i pazienti a dialisi:
• Sindrome uremica
• Astenia intrattabile, anoressia, nausea, vomito, prurito, difficoltà a mantenere attenzione e concentrazione
• Iperkaliemia che non risponde alle misure conservative
• Espansione persistente del volume extracellulare nonostante la terapia con diuretici
• Acidosi refrattaria alla terapia medica
• Diatesi emorragica
• Clearance della creatinina o indice di filtrazione glomerulare stimato a livelli <10 ml/min/1,73 m2
• Encefalopatia altrimenti inspiegabile
• Pericardite o altre sierositi
• Malnutrizione proteico-calorica o stato di deperimento non attribuibile a una causa specifica

Opzioni terapeutiche in base all'indicazione
Insufficienza renale acuta
Emodialisi
Intermittente
CRRT
CAVH/D
CVVH/D
SLED

Dialisi peritoneale
 Insufficienza renale cronica (ESRD)
Emodialisi (in un centro di dialisi o a domicilio)
Dialisi peritoneale come CAPD o CCPD

 Scelta tra emodialisi e dialisi peritoneale


• Basata su età del paziente, condizioni comorbose, abilità nell'esecuzione della procedura, variabili di laboratorio e concetto che il paziente ha della terapia
• Nei pazienti giovani
- La dialisi peritoneale è favorita in virtù della migliore destrezza manuale e della maggior acutezza visiva; i giovani preferiscono l'indipendenza e la flessibilità di un trattamento dialitico peritoneale a domicilio
• Nei pazienti corpulenti (>80 kg), quelli con obesità del tronco e quelli che non presentano alcuna funzionalità renale residua
- Si preferisce l'emodialisi a causa del grande volume di distribuzione dell'urea e per la necessità di quantità significativamente più elevate di dialisi peritoneale
• L'incapacità a ottenere un accesso vascolare rende necessario passare dall'emodialisi alla dialisi peritoneale

Controindicazioni
Controndicazioni all'emodialisi
• Impossibilità a ottenere un accesso vascolare
• Controindicazioni relative alla dialisi peritoneale
• Peso >80 kg
• Nessuna funzione renale residua
• Obesità del tronco, con o senza chirurgia addominale precedente
 

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