DISFUNZIONE SESSUALE NELLA DONNA

DISFUNZIONE SESSUALE NELLA DONNA

La disfunzione sessuale femminile (DSF) comprende, tradizionalmente i disturbi del desiderio sessuale, il dolore nella fase di eccitazione sessuale e l'assenza di orgasmo. I fattori di rischio per la DSF sono simili a quelli relativi al sesso maschile: malattie cardiovascolari, alterazioni endocrine, ipertensione, disturbi neurologici e abitudine al fumo.
 

 EPIDEMIOLOGIA
I dati epidemiologici sono scarsi; tuttavia, le stime disponibili indicano che in una percentuale pari al 43% delle donne sia presente almeno un problema sessuale. Nonostante il recente interesse suscitato dalle possibili cause organiche delle disfunzioni sessuali femminili, le alterazioni del desiderio e della fase di eccitamento (compresi i disturbi della lubrificazione) restano i problemi più frequentemente riferiti nell'ambito delle indagini diagnostiche sulla popolazione generale.

 

 

FISIOLOGIA DELLA RISPOSTA SESSUALE FEMMINILE

La risposta sessuale femminile richiede la presenza di estrogeni. È anche probabile un ruolo degli androgeni, ma questo aspetto è stato meno assodato. Nel SNC gli estrogeni e gli androgeni agiscono in modo sinergico per potenziare l'eccitazione e la risposta sessuale. Alcuni studi riferiscono un aumento della libido durante la fase preovulatoria del ciclo mestruale, suggerendo che gli ormoni coinvolti nella maturazione del follicolo ovarico possano aumentare il desiderio. La motivazione sessuale è fortemente correlata al contesto, comprese le condizioni ambientali e i fattori riguardanti il partner. Una volta raggiunto un sufficiente desiderio sessuale, l'eccitazione è mediata dal sistema nervoso centrale e da quello autonomo. Si pensa che la stimolazione simpatica cerebrale aumenti il desiderio e l'attività parasimpatica periferica produca la vasocongestione clitoridea e la secrezione vaginale (lubrificazione). I neurotrasmettitori coinvolti nell'ingrossamento dei corpi cavernosi del clitoride sono simili a quelli che agiscono nel maschio, con un ruolo dominante rivestito dall'ossido nitrico (NO) rilasciato a livello neurale, della muscolatura liscia ed endoteliale. Una sottile rete di nervi e arteriole vaginali favorisce il trasudato vaginale. Non è chiaro quali siano i principali trasmettitori di questa complessa risposta vaginale, ma si ritiene che vi siano coinvolti FNO e il polipeptide vasoattivo intestinale (vasointestinal polypeptide, VIP). I ricercatori che hanno studiato la fisiologica risposta sessuale femminile hanno messo in discussione il costrutto, a lungo ritenuto valido, di una relazione lineare e inalterata tra il desiderio iniziale, l'eccitazione, la vasocongestione, la lubrificazionee l'orgasmo finale. Occorrerebbe prendere in considerazione un modello di risposta positiva sul piano emozionale e fisico con un picco, più picchi o nessun picco orgasmico e successivo rilassamento. Sebbene vi siano differenze anatomiche nei due sessi, come pure variazioni della vascolarizzazione e dell'innervazione, gli effettori primari della risposta sessuale sono straordinariamente simili. Per l'eccitazione è importante che sia intatta la sensibilità. Pertanto, le disfunzioni in questo ambito sono più frequenti nelle donne con neuropatie periferiche (per es. correlate al diabete). La lubrificazione vaginale consiste nella trasudazione di siero, derivante dall'au-mento del flusso ematico pelvico associato all'eccitazione. L'insufficienza vascolare dovuta a qualsiasi causa può ostacolare un'adeguata lubrificazione, con conseguente dispareunia. Come avviene anche nel maschio, si verifica un rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e delle arteriole, attraverso un aumento dell'attività della ossido nitrico sintasi (NOS), con inturgidimento del clitoride e del vestibolo che lo circonda. L'orgasmo necessita dell'integrità delle efferenze simpatiche; pertanto, le alterazioni dell'orgasmo sono frequenti nelle pazienti con lesioni del midollo spinale.
 

Disfunzione sessuale femminile

Molte donne non forniscono volontariamente informazioni in merito alla loro risposta sessuale. Domande aperte, poste in un clima di incoraggiamento, sono utili per dare avvio a una discussione sulla salute sessuale in donne che si mostrano riluttanti a parlarne. Una volta che sia stato espresso il problema, è necessario condurre una valutazione onnicomprensiva, che includa un'anamnesi medica, una psicologico-sociale, un esame obiettivo e alcuni esami di laboratorio. L'anamnesi deve comprendere informazioni di natura medica, chirurgica, ostetrica, psicologica, ginecologica, sessuale e sociale. È necessario stabilire, inoltre, quali siano state le precedenti esperienze, il grado di intimità, di conoscenza e di disponibilità dei partner. È necessario delineare quali siano i disturbi di natura medica in grado di influire sulla salute sessuale. Tra questi vi sono il diabete, i disturbi cardiovascolari, quelli ginecologici, pregressi problemi di natura ostetrica, la depressione, i disturbi d'ansia ed eventuali malattie neurologiche. Bisogna prendere in considerazione i farmaci assunti poiché essi possono influire sull'eccitazione, la libido e l'orgasmo. È inoltre necessario stabilire l'opportunità di fare ricorso al counseling e riconoscere gli stress cui la paziente è soggetta nella sua vita. L'esame obiettivo deve riguardare i genitali, compreso il clitoride. L'esame del pavimento pelvico può identificare un prolasso o altre alterazioni. Gli esami di laboratorio sono necessari, soprattutto se la menopausa non è stata accertata. Tali esami, di solito, concernono i livelli di estradiolo, dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) e si dovrebbe considerare anche la concentrazione plasmatica del deidroepiandrosterone (DHEA) poiché essa è indicativa della secrezione di androgeni surrenalici. Un CBC completo, la valutazione della funzionalità epatica e il profilo lipidico possono essere ugualmente utili, se non sono già stati effettuati in precedenza. Valutazioni diagnostiche più complesse come l'ecodoppler clitorideo o la biotesiometria richiedono apparecchiature costose e sono di utilità incerta. È importante identificare quali sintomi, per la paziente, siano la principale fonte di disagio. La valutazione clinica dei disturbi sessuali, nel sesso femminile, veniva effettuata soprattutto in un contesto psicosociale. Tuttavia, la mancanza di coerenza tra le categorie diagnostiche basate solo su considerazioni psicosociali e l'emergere dei reperti concernenti le cause organiche del disturbo hanno portato a una nuova classificazione di queste alterazioni. Lo schema diagnostico è basato su quattro componenti che non si escludono a vicenda: (1) scarso desiderio sessuale, ovvero la persistente o ricorrente assenza di fantasie sessuali, associata o meno a mancanza di ricettività verso l'attività sessuale, con conseguente disagio personale. Lo scarso desiderio sessuale può derivare da un'insufficienza endocrina oppure associarsi ad alterazioni psicologiche o emotive, (2) alterazioni dell'eccitamento sessuale: persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o di mantenere l'eccitazione sessuale, con conseguente disagio personale, (3) alterazioni dell'orgasmo: persistente o ricorrente mancanza della possibilità di raggiungere l'orgasmo dopo una sufficiente stimolazione ed eccitazione, con conseguente disagio personale e (4) alterazioni che comportano dolore sessuale: persistente o ricorrente dolore genitale associato alla stimolazione sessuale (non al coito), con conseguente disagio personale. Questa recente classificazione sottolinea l'importanza del "disagio personale" come requisito per diagnosticare la disfunzione e offre ai medici un quadro di base per la valutazione clinica, da utilizzare prima o contemporaneamente all'impiego di metodi più tradizionali.

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI NELLA DONNA


ASPETTI GENERALI Un'aperta discussione con la paziente è importante poi-ché le coppie possono avere bisogno di essere educate in merito all'anatomia e alle risposte fisiologiche dell'organismo, compreso il ruolo dell'orgasmo, durante gli incontri sessuali. I mutamenti psicologici insiti nell'invecchiamento e/o in una malattia devono essere spiegati. Alle coppie va ricordato che a volte può dare maggiori benefìci una stimolazione clitoridea piuttosto che una penetrazione vaginale. Il primo passo è rappresentato dalle modifiche del comportamento e dalle terapie non farmacologiche. Il counseling per la paziente e il partner può migliorare la comunicazione all'interno della relazione. Le modifiche dello stile di vita, relative ai fattori di rischio noti, possono costituire una parte importante del processo di trattamento. È importante sottolineare l'importanza della salute fìsica, di evitare stili di vita rischiosi (per es. il fumo o l'abuso di alcol) e farmaci che possano alterare la risposta sessuale femminile. L'uso di lubrificanti topici può risolvere i problemi di dispareunia e secchezza. L'assunzione di un farmaco che possa contribuirvi

Fattori di rischio relativi alle disfunzioni sessuali della donna

Malattie neurologiche: ictus, lesioni del midollo spinale, parkinsonismo Traumi, interventi chirurgici sull'apparato genitale, terapia radiante Malattie endocrine: diabete, iperprolattinemia, insufficienza epatica e/o renale Malattie cardiovascolari Fattori psicologici e disturbi della relazione interpersonale: abusi sessuali, eventi stressanti. Farmaci. Antiandrogeni: cimetidina, spironolattone Antidepressivi, alcolici, ipnotici, sedativi Antiestrogeni o antagonisti del GnRH Antistaminici, amine simpaticomimetiche Antipertensivi: diuretici, calcio-antagonisti Agenti alchilanti Anticolinergici. Abbreviazione: GnRH, ormone di rilascio delle gonadotropine. Un antidepressivo, dovrà essere modificata scegliendo farmaci che abbiano un minor impatto sulla funzione sessuale, oppure riducendo il dosaggio, alternando farmaci diversi o sospendendo l'assunzione per alcuni periodi.

TERAPIA ORMONALE

Nelle donne in postmenopausa la terapia sostitutiva con estrogeni può essere utile per trattare l'atrofìa vaginale, ridurre il dolore derivante dal coito e migliorare la sensibilità del clitoride. La terapia sostitutiva con estrogeni sotto forma di creme per applicazione topica è il metodo preferito, poiché evita gli effetti collaterali sistemici. Prima della menopausa si verifica una notevole diminuzione dei livelli ematici di androgeni. Tuttavia, bassi livelli ematici di testosterone o di DHEA non costituiscono fattori predittivi di un esito positivo della terapia con androgeni. L'ampio ricorso alla somministrazione di androgeni non è sostenuto dalla letteratura medica, tranne che in casi selezionati (insufficienza ovarica prematura o stati endocrini connessi alla menopausa) e nelle alterazioni secondarie dell'eccitamento.

FARMACI PER VIA ORALE

L'efficacia dei PDE-5i nelle disfunzioni sessuali femminili costituisce un elemento deludente alla luce dell'ipotesi che l'ossido nitrico svolga un ruolo significativo nella fisiologia della normale risposta sessuale femminile. Il ricorso al sildenafìl nelle disfunzioni sessuali femminili deve essere scoraggiato in attesa di prove certe circa la sua efficacia.

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