DISFUNZIONE SESSUALE NELLA DONNA
La disfunzione sessuale femminile (DSF) comprende, tradizionalmente i disturbi
del desiderio sessuale, il dolore nella fase di eccitazione sessuale
e l'assenza di orgasmo. I fattori di rischio per la DSF sono simili a quelli
relativi al sesso maschile: malattie cardiovascolari, alterazioni endocrine, ipertensione,
disturbi neurologici e abitudine al fumo.
EPIDEMIOLOGIA
I dati epidemiologici sono scarsi; tuttavia, le stime disponibili indicano che
in una percentuale pari al 43% delle donne sia presente almeno un problema sessuale.
Nonostante il recente interesse suscitato dalle possibili cause organiche delle
disfunzioni sessuali femminili, le alterazioni del desiderio e della fase di eccitamento
(compresi i disturbi della lubrificazione) restano i problemi più frequentemente
riferiti nell'ambito delle indagini diagnostiche sulla popolazione generale.
Fisiologia della risposta sessuale nella donna
La risposta sessuale femminile richiede la presenza di estrogeni. È anche probabile
un ruolo degli androgeni, ma questo aspetto è stato meno assodato. Nel SNC gli estrogeni
e gli androgeni agiscono in modo sinergico per potenziare l'eccitazione e la risposta
sessuale. Alcuni studi riferiscono un aumento della libido durante la fase preovulatoria
del ciclo mestruale, suggerendo che gli ormoni coinvolti nella maturazione del follicolo
ovarico possano aumentare il desiderio. La motivazione sessuale è fortemente correlata
al contesto, comprese le condizioni ambientali e i fattori riguardanti il partner.
Una volta raggiunto un sufficiente desiderio sessuale, l'eccitazione è mediata dal
sistema nervoso centrale e da quello autonomo. Si pensa che la stimolazione simpatica
cerebrale aumenti il desiderio e l'attività parasimpatica periferica produca la
vasocongestione clitoridea e la secrezione vaginale (lubrificazione). I neurotrasmettitori
coinvolti nell'ingrossamento dei corpi cavernosi del clitoride sono simili a quelli
che agiscono nel maschio, con un ruolo dominante rivestito dall'ossido nitrico
(NO) rilasciato a livello neurale, della muscolatura liscia ed endoteliale.
Una sottile rete di nervi e arteriole vaginali favorisce il trasudato vaginale.
Non è chiaro quali siano i principali trasmettitori di questa complessa risposta
vaginale, ma si ritiene che vi siano coinvolti FNO e il polipeptide vasoattivo
intestinale (vasointestinal polypeptide, VIP). I ricercatori che hanno studiato
la fisiologica risposta sessuale femminile hanno messo in discussione il costrutto,
a lungo ritenuto valido, di una relazione lineare e inalterata tra il desiderio
iniziale, l'eccitazione, la vasocongestione, la lubrificazionee l'orgasmo finale.
Occorrerebbe prendere in considerazione un modello di risposta positiva sul piano
emozionale e fisico con un picco, più picchi o nessun picco orgasmico e successivo
rilassamento. Sebbene vi siano differenze anatomiche nei due sessi, come pure variazioni
della vascolarizzazione e dell'innervazione, gli effettori primari della risposta
sessuale sono straordinariamente simili. Per l'eccitazione è importante che sia
intatta la sensibilità. Pertanto, le disfunzioni in questo ambito sono più frequenti
nelle donne con neuropatie periferiche (per es. correlate al diabete). La lubrificazione
vaginale consiste nella trasudazione di siero, derivante dall'au-mento del flusso
ematico pelvico associato all'eccitazione. L'insufficienza vascolare dovuta a qualsiasi
causa può ostacolare un'adeguata lubrificazione, con conseguente dispareunia. Come
avviene anche nel maschio, si verifica un rilasciamento della muscolatura liscia
dei corpi cavernosi e delle arteriole, attraverso un aumento dell'attività della
ossido nitrico sintasi (NOS), con inturgidimento del clitoride e del vestibolo
che lo circonda. L'orgasmo necessita dell'integrità delle efferenze simpatiche;
pertanto, le alterazioni dell'orgasmo sono frequenti nelle pazienti con lesioni
del midollo spinale.
Disfunzione sessuale femminile
Molte donne non forniscono volontariamente informazioni in merito alla loro
risposta sessuale. Domande aperte, poste in un clima di incoraggiamento, sono utili
per dare avvio a una discussione sulla salute sessuale in donne che si mostrano
riluttanti a parlarne. Una volta che sia stato espresso il problema, è necessario
condurre una valutazione onnicomprensiva, che includa un'anamnesi medica, una psicologico-sociale,
un esame obiettivo e alcuni esami di laboratorio. L'anamnesi deve comprendere informazioni
di natura medica, chirurgica, ostetrica, psicologica, ginecologica, sessuale e sociale.
È necessario stabilire, inoltre, quali siano state le precedenti esperienze, il
grado di intimità, di conoscenza e di disponibilità dei partner. È necessario delineare
quali siano i disturbi di natura medica in grado di influire sulla salute sessuale.
Tra questi vi sono il diabete, i disturbi cardiovascolari, quelli ginecologici,
pregressi problemi di natura ostetrica, la depressione, i disturbi d'ansia ed eventuali
malattie neurologiche. Bisogna prendere in considerazione i farmaci assunti poiché
essi possono influire sull'eccitazione, la libido e l'orgasmo. È inoltre necessario
stabilire l'opportunità di fare ricorso al counseling e riconoscere gli stress cui
la paziente è soggetta nella sua vita. L'esame obiettivo deve riguardare i genitali,
compreso il clitoride. L'esame del pavimento pelvico può identificare un prolasso
o altre alterazioni. Gli esami di laboratorio sono necessari, soprattutto se la
menopausa non è stata accertata. Tali esami, di solito, concernono i livelli di
estradiolo, dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante
(LH) e si dovrebbe considerare anche la concentrazione plasmatica del deidroepiandrosterone
(DHEA) poiché essa è indicativa della secrezione di androgeni surrenalici. Un
CBC completo, la valutazione della funzionalità epatica e il profilo lipidico possono
essere ugualmente utili, se non sono già stati effettuati in precedenza. Valutazioni
diagnostiche più complesse come l'ecodoppler clitorideo o la biotesiometria richiedono
apparecchiature costose e sono di utilità incerta. È importante identificare quali
sintomi, per la paziente, siano la principale fonte di disagio. La valutazione clinica
dei disturbi sessuali, nel sesso femminile, veniva effettuata soprattutto in un
contesto psicosociale. Tuttavia, la mancanza di coerenza tra le categorie diagnostiche
basate solo su considerazioni psicosociali e l'emergere dei reperti concernenti
le cause organiche del disturbo hanno portato a una nuova classificazione di queste
alterazioni. Lo schema diagnostico è basato su quattro componenti che non si escludono
a vicenda: (1) scarso desiderio sessuale, ovvero la persistente o ricorrente assenza
di fantasie sessuali, associata o meno a mancanza di ricettività verso l'attività
sessuale, con conseguente disagio personale. Lo scarso desiderio sessuale può derivare
da un'insufficienza endocrina oppure associarsi ad alterazioni psicologiche o emotive,
(2) alterazioni dell'eccitamento sessuale: persistente o ricorrente incapacità di
raggiungere o di mantenere l'eccitazione sessuale, con conseguente disagio personale,
(3) alterazioni dell'orgasmo: persistente o ricorrente mancanza della possibilità
di raggiungere l'orgasmo dopo una sufficiente stimolazione ed eccitazione, con conseguente
disagio personale e (4) alterazioni che comportano dolore sessuale: persistente
o ricorrente dolore genitale associato alla stimolazione sessuale (non al coito),
con conseguente disagio personale. Questa recente classificazione sottolinea l'importanza
del "disagio personale" come requisito per diagnosticare la disfunzione e offre
ai medici un quadro di base per la valutazione clinica, da utilizzare prima o contemporaneamente
all'impiego di metodi più tradizionali.
TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI NELLA DONNA
ASPETTI GENERALI
Un'aperta discussione con la paziente è importante poi-ché le coppie possono avere bisogno
di essere educate in merito all'anatomia e alle risposte fisiologiche dell'organismo,
compreso il ruolo dell'orgasmo, durante gli incontri sessuali. I mutamenti psicologici
insiti nell'invecchiamento e/o in una malattia devono essere spiegati. Alle coppie
va ricordato che a volte può dare maggiori benefìci una stimolazione clitoridea
piuttosto che una penetrazione vaginale. Il primo passo è rappresentato dalle modifiche
del comportamento e dalle terapie non farmacologiche. Il counseling per la paziente
e il partner può migliorare la comunicazione all'interno della relazione. Le modifiche
dello stile di vita, relative ai fattori di rischio noti, possono costituire una
parte importante del processo di trattamento. È importante sottolineare l'importanza
della salute fìsica, di evitare stili di vita rischiosi (per es. il fumo o l'abuso
di alcol) e farmaci che possano alterare la risposta sessuale femminile. L'uso di
lubrificanti topici può risolvere i problemi di dispareunia e secchezza. L'assunzione
di un farmaco che possa contribuirvi
Fattori di rischio relativi alle disfunzioni sessuali della donna
Malattie neurologiche: ictus, lesioni del midollo spinale, parkinsonismo
Traumi, interventi chirurgici sull'apparato genitale, terapia radiante Malattie
endocrine: diabete, iperprolattinemia, insufficienza epatica e/o renale Malattie
cardiovascolari Fattori psicologici e disturbi della relazione interpersonale:
abusi sessuali, eventi stressanti. Farmaci. Antiandrogeni: cimetidina, spironolattone
Antidepressivi, alcolici, ipnotici, sedativi Antiestrogeni o antagonisti
del GnRH Antistaminici, amine simpaticomimetiche Antipertensivi: diuretici,
calcio-antagonisti Agenti alchilanti Anticolinergici. Abbreviazione:
GnRH, ormone di rilascio delle gonadotropine. Un antidepressivo, dovrà essere modificata
scegliendo farmaci che abbiano un minor impatto sulla funzione sessuale, oppure
riducendo il dosaggio, alternando farmaci diversi o sospendendo l'assunzione per
alcuni periodi.
TERAPIA ORMONALE
Nelle donne in postmenopausa la terapia sostitutiva con estrogeni può essere utile per trattare
l'atrofìa vaginale, ridurre il dolore derivante dal coito e migliorare la sensibilità
del clitoride. La terapia sostitutiva con estrogeni sotto forma di creme per applicazione
topica è il metodo preferito, poiché evita gli effetti collaterali sistemici. Prima
della menopausa si verifica una notevole diminuzione dei livelli ematici di androgeni.
Tuttavia, bassi livelli ematici di testosterone o di DHEA non costituiscono fattori
predittivi di un esito positivo della terapia con androgeni. L'ampio ricorso alla
somministrazione di androgeni non è sostenuto dalla letteratura medica, tranne che
in casi selezionati (insufficienza ovarica prematura o stati endocrini connessi
alla menopausa) e nelle alterazioni secondarie dell'eccitamento.
FARMACI PER VIA ORALE
L'efficacia dei PDE-5i nelle disfunzioni sessuali femminili costituisce un elemento deludente alla
luce dell'ipotesi che l'ossido nitrico svolga un ruolo significativo nella fisiologia
della normale risposta sessuale femminile. Il ricorso al sildenafìl nelle
disfunzioni sessuali femminili deve essere scoraggiato in attesa di prove certe
circa la sua efficacia.
indice argomenti di sessuologia clinica