DISIDRATAZIONE

La disidratazione del paziente

aggiornamento per il medico pratico in tema di medicina del ricambio

link correlati al tema: Ipotensione cura   shock la cura   Il paziente ipoteso
Osmolalità del sangue
sete

Sono condizioni assai frequenti in clinica medica: il classico esempio è il vecchietto che giunge dagli ospizi d'estate con sodiemia elevata, disidratato per riflesso torpido della sete ed iporessia; altre volte è il paziente in scompenso cardiaco trattato con terapia diuretica intensiva (lasix ad alte dosi, per intenderci); altre volte entrambe le condizioni la possono determinare, cioè il soggetto non beve ed assume anche lasix, aggravandosi la condizione, per esempio, durante una febbre.

Dipende dalla osmolalità plasmatica; in base alla concentrazione di sodio nel siero si stinguono 3 forme di disidratrazione.
- isotonica (deficit di acqua+sodio)

- ipotonica (deficit sodio)
- ipertonica (deficit acqua libera)

 
a) Disidratazione isotonica Definizione
Perdita isotonica di sodio e acqua extracellulare.

Eziologia
— Perdite renali:
• perdite renali primitive: fase poliurica dell'insufficienza renale acuta e croni­ca, "salt-losing nephritis".
• perdite renali secondarie: terapia con diuretici, m. di Addison.
— Perdite extrarenali:
• perdite intestinali: vomito, diarrea, fistole
• perdite dal comparto transcellulare (pancreatiti, peritoniti, occlusioni intestinale:
• perdite attraverso la cute: ustioni.

Clinica

Sintomi da ipovolemia: sete intensa, tachicardia, ipotensione, shock, oliguria.
Laboratorio
• aumento di ematocrito, emoglobina, proteine totali
• osmolalità plasmatica e natriemia normali
• aumento del peso specifico dell'urina (con funzione renale normale).
 

b) Disidratazione ipotonica

Definizione
Perdita di sali > perdita di acqua —» disidratazione extracellulare, edema intracellulare

Eziologia
Come nella disidratazione isotonica, ma con apporto eccessivo di acqua priva di sali.Lingua asciutta scrotale, segno di disidratazione del paziente
Patogenesi
La diminuzione del volume extracellulare comporta, mediante secrezione di ADH, una ritenzione idrica renale. L'iposodiemia comporta un aumento del liquido intra­cellulare con sintomi cerebrali.

Clinica
—sintomi da ipovolemia (come nella disidratazione isotonica) con marcata tenden­za al collasso
— sintomi cerebrali: torpore psichico, psicosi, convulsioni.
 Laboratorio
• emoglobina, ematocrito e proteine sieriche aumentate
• natriemia e osmolalità plasmatica diminuite
• Na+ urinario < 20 mmol/L in caso di perdite extrarenali
• Na+ urinario > 20 mmol/L in caso di perdite renali.
 c) Disidratazione ipertonica

Definizione

Deficit di acqua libera con diminuzione del volume intra- ed extracellulare.
 Eziologia
• mancato o insufficiente apporto idrico (sete)
• perdite di acqua da: cute (sudorazione), polmoni (iperventilazione), reni (coma diabetico, diabete insipido), tratto gastrointestinale
• iatrogena (eccessivo apporto di liquidi osmoattivi).
 

Patogenesi
Per effetto del gradiente osmotico si verifica abitualmente un deficit di acqua in­tracellulare con sintomi relativamente modesti da ipovolemia. Nella disidratazione ipertonica tutte le cellule perdono acqua, anche gli eritrociti che quindi diminuiscono di volume; in questo caso, nonostante la disidratazione, l'ematocrito aumenterà relativamente poco.
Clinica
• sete intensa
• cute secca e grinzosa, mucose secche
• febbre
• torpore psichico, stato confusionale
• oliguria.
Nota: circolazione stabile relativamente a lungo!
 Laboratorio
• ematocrito, emoglobina, proteine sieriche aumentati
• osmolalità plasmatica e natriemia aumentate
• osmolalità dell'urina aumentata nei pazienti con funzionalità renale normale
• osmolalità dell'urina diminuita (< osmolalità plasmatica) nel diabete insipido. Do­po somministrazione di ADH l'osmolalità dell'urina aumenta nel diabete insipido centrale, ma non in quello nefrogeno.

Trattamento della disidratazione

1. Causale
2. Sintomatico
— Bilanciare l'apporto e la perdita d'acqua, valutazione del peso corporeo, con­trollo del bilancio elettrolìtico.
— Apporto di acqua:
valutazione della perdita idrica (adulto, 70 Kg):
• esclusivamente sete: fino a 2 l
• con cute/mucose secche: 2-4 l
• inoltre sintomi circolatori: (tachicardia, pressione diminuita, pressione venosa centrale diminuita) > 4 1.
I sintomi circolatori si manifestano più precocemente nella disidratazione ipo­tonica (ulteriore spostamento d'acqua da extra ad intracellulare!) Nota: non somministrare plasma expander nella disidratazione in quanto ac­centuano il deficit idrico extravasale. Nell'insufficienza cardiaca o renale cau­to apporto di liquidi —» controllo pressione venosa centrale + peso corporeo! (pericolo di edema polmonare). Correzione del bilancio sodico:
lievi alterazioni della sodiemia rispetto alla norma, in un range di 125-150 mmol/1, sono generalmente asintomatiche. Al primo posto dell'intervento tera­peutico sta l'eliminazione della causa scatenante (ad es. sospensione di una te­rapia diuretica).
Nota: alterazioni prolungate del sodio nel siero comportano anche alterazioni del liquor e vanno compensate lentamente nel corso di alcuni giorni. Un riequilibrio veloce tra liquor e liquido extracellulare porta a gradienti osmotici pericolosi per la vita! Questo vale sia per Tipo- che per l'ipersodiemia in atto da un certo tempo. Nel deficit sodico andrebbero forniti, in aggiunta all'equilibrio volemico ed al bilanciamento, non più di 150 mmol di sodio/die. In caso di iposodiemia grave sintomatica, la correzione dell'iposodiemia non dovrebbe superare le 20 mmol/1/24 ore; la sodiemia non dovrebbe superare 125-130 mmol/1.
• In caso di disidratazione isotonica: somministrare soluzione fisiologica o altre soluzioni isotoniche-isoioniche (ad es. soluzione di Ringer)
• In caso di disidratazione ipotonica: apporto di soluzione fisiologica (NaCl 0.9%). In caso di deficit di sodio, non più di 200 mmol Na+/24 ore, compresa la quota utile al ripristino del bilancio —» attenzione: con un aumento troppo veloce della osmolalità plasmatica la pressione del liquor cade bruscamente! —» pericolo di danno (o emorragia) cerebrale.
In caso di disidratazione ipertonica:
apporto di acqua libera sotto forma di glucosata al 5%, dove tuttavia 1/3 del deficit di liquidi deve essere ricostituito con soluzioni isotoniche, isoioniche. Anche in questo caso riequilibrare lentamente nel corso di più giorni; con un equilibrio troppo rapido vi è il pericolo di maggiore pressione del liquor ed edema cerebrale.

indice