La disidratazione del paziente
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aggiornamento per il medico pratico in tema di medicina del ricambio
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Ipotensione
cura shock la cura
Il paziente ipoteso
Osmolalità del sangue
sete
Sono condizioni assai frequenti in clinica medica: il classico
esempio è il vecchietto che giunge dagli ospizi d'estate con sodiemia elevata, disidratato
per riflesso torpido della sete ed iporessia; altre volte è il paziente in scompenso
cardiaco trattato con terapia diuretica intensiva (lasix ad alte dosi, per intenderci);
altre volte entrambe le condizioni la possono determinare, cioè il soggetto non
beve ed assume anche lasix, aggravandosi la condizione, per esempio, durante una
febbre.
Dipende dalla osmolalità plasmatica; in base alla concentrazione
di sodio nel siero si stinguono 3 forme di disidratrazione.
- isotonica (deficit di acqua+sodio)
- ipotonica (deficit sodio)
- ipertonica (deficit acqua libera)
a) Disidratazione isotonica
Definizione
Perdita isotonica di sodio e acqua extracellulare.
Eziologia
— Perdite renali:
perdite renali primitive: fase poliurica dell'insufficienza renale acuta e cronica,
"salt-losing nephritis".
perdite renali secondarie: terapia con diuretici, m. di Addison.
— Perdite extrarenali:
perdite intestinali: vomito, diarrea, fistole
perdite dal comparto transcellulare (pancreatiti, peritoniti, occlusioni intestinale:
perdite attraverso la cute: ustioni.
Clinica
Sintomi da ipovolemia: sete intensa, tachicardia, ipotensione, shock, oliguria.
Laboratorio
aumento di ematocrito, emoglobina, proteine totali
osmolalità plasmatica e natriemia normali
aumento del peso specifico dell'urina (con funzione renale normale).
b) Disidratazione ipotonica
Definizione
Perdita di sali > perdita di acqua —» disidratazione extracellulare, edema intracellulare
Eziologia
Come nella disidratazione isotonica, ma con apporto eccessivo di acqua priva
di sali.
Patogenesi
La diminuzione del volume extracellulare comporta, mediante secrezione di ADH, una
ritenzione idrica renale. L'iposodiemia comporta un aumento del liquido intracellulare
con sintomi cerebrali.
Clinica
—sintomi da ipovolemia (come nella disidratazione isotonica) con marcata tendenza
al collasso
— sintomi cerebrali: torpore psichico, psicosi, convulsioni.
Laboratorio
emoglobina, ematocrito e proteine sieriche aumentate
natriemia e osmolalità plasmatica diminuite
Na+ urinario < 20 mmol/L in caso di perdite extrarenali
Na+ urinario > 20 mmol/L in caso di perdite renali.
c) Disidratazione ipertonica
Definizione
Deficit di acqua libera con diminuzione del volume intra- ed extracellulare.
Eziologia
mancato o insufficiente apporto idrico (sete)
perdite di acqua da: cute (sudorazione), polmoni (iperventilazione), reni (coma
diabetico, diabete insipido), tratto gastrointestinale
iatrogena (eccessivo apporto di liquidi osmoattivi).
Patogenesi
Per effetto del gradiente osmotico si verifica abitualmente un deficit di acqua
intracellulare con sintomi relativamente modesti da ipovolemia. Nella disidratazione
ipertonica tutte le cellule perdono acqua, anche gli eritrociti che quindi diminuiscono
di volume; in questo caso, nonostante la disidratazione, l'ematocrito aumenterà
relativamente poco.
Clinica
sete intensa
cute secca e grinzosa, mucose secche
febbre
torpore psichico, stato confusionale
oliguria.
Nota: circolazione stabile relativamente a lungo!
Laboratorio
ematocrito, emoglobina, proteine sieriche aumentati
osmolalità plasmatica e natriemia aumentate
osmolalità dell'urina aumentata nei pazienti con funzionalità renale normale
osmolalità dell'urina diminuita (< osmolalità plasmatica) nel diabete insipido.
Dopo somministrazione di ADH l'osmolalità dell'urina aumenta nel diabete insipido
centrale, ma non in quello nefrogeno.
Trattamento della disidratazione
1. Causale
2. Sintomatico
— Bilanciare l'apporto e la perdita d'acqua, valutazione del peso corporeo, controllo
del bilancio elettrolìtico.
— Apporto di acqua:
valutazione della perdita idrica (adulto, 70 Kg):
esclusivamente sete: fino a 2 l
con cute/mucose secche: 2-4 l
inoltre sintomi circolatori: (tachicardia, pressione diminuita, pressione venosa
centrale diminuita) > 4 1.
I sintomi circolatori si manifestano più precocemente nella disidratazione ipotonica
(ulteriore spostamento d'acqua da extra ad intracellulare!) Nota: non somministrare
plasma expander nella disidratazione in quanto accentuano il deficit idrico extravasale.
Nell'insufficienza cardiaca o renale cauto apporto di liquidi —» controllo pressione
venosa centrale + peso corporeo! (pericolo di edema polmonare). Correzione del bilancio
sodico:
lievi alterazioni della sodiemia rispetto alla norma, in un range di 125-150 mmol/1,
sono generalmente asintomatiche. Al primo posto dell'intervento terapeutico sta
l'eliminazione della causa scatenante (ad es. sospensione di una terapia diuretica).
Nota: alterazioni prolungate del sodio nel siero comportano anche alterazioni del
liquor e vanno compensate lentamente nel corso di alcuni giorni. Un riequilibrio
veloce tra liquor e liquido extracellulare porta a gradienti osmotici pericolosi
per la vita! Questo vale sia per Tipo- che per l'ipersodiemia in atto da un certo
tempo. Nel deficit sodico andrebbero forniti, in aggiunta all'equilibrio volemico
ed al bilanciamento, non più di 150 mmol di sodio/die. In caso di iposodiemia grave
sintomatica, la correzione dell'iposodiemia non dovrebbe superare le 20 mmol/1/24
ore; la sodiemia non dovrebbe superare 125-130 mmol/1.
In caso di disidratazione isotonica: somministrare soluzione fisiologica o altre
soluzioni isotoniche-isoioniche (ad es. soluzione di Ringer)
In caso di disidratazione ipotonica: apporto di soluzione fisiologica (NaCl 0.9%).
In caso di deficit di sodio, non più di 200 mmol Na+/24 ore, compresa la quota utile
al ripristino del bilancio —» attenzione: con un aumento troppo veloce della osmolalità
plasmatica la pressione del liquor cade bruscamente! —» pericolo di danno (o emorragia)
cerebrale.
In caso di disidratazione ipertonica:
apporto di acqua libera sotto forma di glucosata al 5%, dove tuttavia 1/3 del deficit
di liquidi deve essere ricostituito con soluzioni isotoniche, isoioniche. Anche
in questo caso riequilibrare lentamente nel corso di più giorni; con un equilibrio
troppo rapido vi è il pericolo di maggiore pressione del liquor ed edema cerebrale.
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