Diverticolosi e sua cura
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Complicanze della diverticolite e loro trattamento
Le complicanze sono:
La
fistola, l'ascesso, l'ostruzione e la peritonite da perforazione. L'intestino, la
vescica urinaria, la cute, il pavimento pelvico e la vagina sono le aree interessate
dalla malattia fistolosa della diverticolite. La più comune è la fistola colovescicale
(dal colon alla vescica urinaria), riscontrabile quasi esclusivamente negli uomini
e dopo l'isterectomia nelle donne. La pneumaturia è segno patognomonico di questa
fistola. Un altro elemento rivelatore di questa patologia sono le infezioni ricorrenti
nel tratto urinario, riconducibili a molteplici microrganismi.
È di solito difficile
dimostrare il tragitto fistoloso. Il riflusso del contrasto attraverso la
fistola per mezzo di un clistere o di una cistografia conferma la diagnosi, ma tale
riflusso è visibile in una piccola percentuale di pazienti. La fistola colovescicale
rappresenta una forte indicazione alla correzione chirurgica. Le fistole colovaginali
si verificano quasi esclusivamente in donne con precedente isterectomia. Una diagnosi
differenziale comprende la malattia di Crohn, una precedente irradiazione pelvica,
una pregressa chirurgia ginecologica e l'ascesso pelvico da qualunque causa. Si
sospetta la diagnosi nel decorso iniziale (diverticolite recente) a causa della
presenza di sintomi vaginali: l'emissione vaginale, la vaginite intensa, le flatulenze
vaginali e perdite fecaloidi (patognomoniche). L'identificazione della fistola può
essere difficile. Il clistere di bario, il carbone per os, la vaginografia, la vaginoscopia
combinata con la colonscopia sono diversi mezzi che vengono usati per cercare di
localizzare la fistola. Il trattamento di una fistola colovaginale è una resezione
chirurgica della sezione malata dell'intestino.
Le stenosi da diverticolite
I segni di una stenosi che indicano come causa la diverticolite sono la presenza
dei diverticoli nella regione della stenosi del colon, l'impressione che una massa
extraluminale contribuisca alla stenosi e l'immagine di uno stravaso intramurale
o extraluminale di contrasto. La lunghezza della stenosi è utile perché le stenosi
diverticolari sono in genere più lunghe di quelle maligne. Laddove una stenosi maligna
è generalmente < 3 cm di lunghezza ed è associata con margini irregolari a entrambe
le estremità, la stenosi diverticolare è più lunga, 3-6 cm, con contorni più lisci.
Le stenosi molto lunghe, 6-10 cm, sono più probabilmente dovute al morbo di Crohn
o all'ischemia. Talvolta la localizzazione della stenosi aiuta a riconoscere la
sua causa. Per esempio, la flessura splenica è un sito insolito per la diverticolite
ma comune per l'ischemia.
Complicanze extraintestinali associate alla malattia infiammatoria dell'intestino
L'artrite e il pioderma gangrenoso sono stati descritti in tre pazienti da Klein
e collaboratori. La resezione del colon danneggiato è stata efficace nell'eliminare
questi problemi in tutti i pazienti. In origine sono stati tutti diagnosticati in
modo scorretto come affetti da malattia infiammatoria dell'intestino. È stata descritta
la complicanza ortopedica di dolore alla gamba, associata qualche volta con ascesso
alla coscia o con enfisema alla gamba, riconducibili alla perforazione retro peritoneale
da diverticolite. Il 70% della mortalità per questa complicanza porta a morte. Il
trattamento deve prevedere la deviazione fecale e un ampio sbrigliamento chirurgico,
come pure la somministrazione di antibiotici a largo spettro. C'è un'associazione
tra la diverticolosi e la malattia renale. I pazienti che hanno subito un trapianto
del rene, in emodialisi cronica o dialisi peritoneale o che hanno una malattia renale
policistica sono molto più soggetti a complicanze di diverticolite che mettono in
pericolo di vita. L'immunosoppressione è parte in causa in questa complicanza. Nei
pazienti in cui vengono presi in considerazione il trapianto del rene o la dialisi
peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), la resezione chirurgica del colon doveva
essere eseguita prima in considerazione del precedente episodio di diverticolite
sintomatica.
Regime antibiotico: è appropriato alla malattia severa
Gli antibiotici generalmente vengono somministrati
per via endovenosa, più spesso nei pazienti ricoverati. Molte combinazioni sono
appropriate. In generale, dal punto di vista della storia clinica, si usano l'ampicillina,
un aminoglicoside e il metronidazolo. L'alternativa può essere rappresentata da
imipenem/cilastatina, ampicillina/sulbactam, cefoxitina o ticarcillina/acido clavulanico.
L'associazione ciprofloxacina più metronidazolo è disponibile come seconda scelta.
Uno degli obiettivi in caso di malattia acuta è la copertura dello Pseudomonas aeruginosa.
Un'ulteriore modalità di trattamento della malattia di grado moderatamente severo, che generalmente
comporta il rischio di un ascesso, è lo studio per immagini. Si esegue la TAC o
l'ecografia, e se l'ascesso localizzato viene individuato si considera la possibilità
di praticare un drenaggio percutaneo. Anche la chirurgia viene presa in considerazione
per il drenaggio dell'ascesso e per la resezione definitiva. Il paziente seriamente
malato è in stato tossico con segni di peritonite. La principale differenza nella
cura rispetto ai pazienti con una malattia meno seria è la soglia per la chirurgia.
Nel paziente con aspetto sofferente, uno studio di immagini come la TAC può essere
utile a indirizzare il trattamento, ma spesso è prudente procedere a un primo intervento
che darà con più probabilità un risultato favorevole.
CIRCOSTANZE VARIABILI
|
Eziologia
|
PRIMA SCELTA
|
Alternative
|
Osservazioni
|
|
Fattori lievi,
non perforanti,
a basso rischio
|
Aerobi
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Streptococcus
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Anaerobi
Bacteroides fragilis Peptostrepto-coccus
Peptococcus
Clostridium
|
TMP/SMX +
Metronidazol
|
Ciprofloxacina
o cefalessina
per TMP/SMX
Clindamicina per
metronidazolo
|
Paziente esterno,
per os
|
|
Moderatamente
malato, possibile
ascesso locale,
fattori +/-
ad alto rischio
|
Stesse cause che
comprendono
Pseudomonas
aeruginosa
|
Ampicillina +
amino
glicoside
+
metronidazolo
|
Ciprofloxacina
+ metronidazolo
|
Paziente interno.
ev + TAC
(catetere di
drenaggio di
ascesso)
Si consiglia
intervento
chirurgico
|
|
Seriamente
malato. stato tossico,
peritonite
|
Stesse cause che comprendono Pseudomonas
aeruginosa
|
Imipenem/
cilastatina
Ampicillina/
sulbactam
Celoxitina
Ticarcillina/acido
clavulanico
|
|
Paziente intemo,
ev + TAC. Si consiglia
un immediato intervento
chirurgico
|
|
Chirurgia nella diverticolite.
Il ricorso alla chirurgia comprende la resezione del segmento malato del colon. L'intervento
chirurgico può comprendere il drenaggio dell'ascesso e la deviazione fecale. La
chirurgia, con queste misure, può essere articolata in una, due o tre fasi16. L'intervento
è indicato per le complicanze della diverticolite come la sepsi, la formazione di
una fistola e l'ostruzione. I pazienti con episodi ricorrenti di diverticolite sono
candidati all'intervento come lo sono quelli in cui la terapia medica non dà risultati
o le cui condizioni vanno deteriorandosi durante la terapia iniziale. In casi rari,
i pazienti con una stenosi colica che non permette di escludere il cancro in maniera
convincente sono candidati alla resezione. La soglia per l'intervento viene modificata
dalla presenza di fattori di alto rischio: estremi di età, pazienti in trattamento
con steroidi o immunocompromessi e pazienti con diverticolite situata a destra.
Gli interventi preferiti per la diverticolite
La situazione ideale e privilegiata per un paziente che necessita di intervento per
la diverticolite è di essere sottoposto a un singolo intervento, durante il quale
l'intestino ammalato viene resecato e il colon restante viene anastomizzato per
assicurare una normale continuità. Esempi di scenari clinici che rendono possibile
l'esecuzione di questa operazione sarebbero l'intervento per l'ostruzione cronica,
il dolore intrattabile o gli episodi ricorrenti della diverticolite, che rispondano
al trattamento. In questi casi l'intervento è di elezione, poiché consente una preparazione
dell'intestino. Non di rado è necessario un intervento in due stadi nei casi in
cui l'intestino non può essere preparato in anticipo. Questo approccio è in genere
riservato alle malattie che non rispondono a una cura medica. Si crea una colostomia
di deviazione mentre viene rimosso il segmento dell'intestino ammalato. Si crea
una fistola mucosa con il segmento colico distale, oppure questo viene cucito e
riportato nell'addome (sacca di Hartmann). Tre-sei mesi dopo, una seconda operazione
viene effettuata per ristabilire la continuità dell'intestino. Nei pazienti seriamente
malati, viene adottato un intervento in tre stadi. L'operazione iniziale consiste
semplicemente nel drenaggio dell'ascesso pericolico e nella creazione di una colostomia
di deviazione. Una seconda operazione dopo due-otto settimane si effettua per resecare
l'intestino ammalato con la reanastomosi dell'intestino e il mantenimento della
colostomia per proteggere l'anastomosi. Un terzo intervento viene programmato dopo
due-quattro settimane per eliminare la colostomia e ristabilire la continuità dell'intestino.
L'approccio in tre stadi è stato il trattamento standard per la maggior parte del XX secolo.
Numerosi studi retrospettivi negli ultimi venti anni hanno evidenziato una mortalità
considerevolmente ridotta e la morbosità associata all'approccio in due stadi. La
mortalità per il procedimento in due stadi è dell' 1-12%, mentre quella per l'approccio
in tre tappe è del 12-32%. L'approccio in due fasi è allo stato attuale il procedimento
di preferenza per la diverticolite perforata.
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