Il paziente oncologico e la terapia antalgica
Il controllo del dolore nel paziente oncologico è la prima cura da attuare
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- Effetti collaterali da farmaci anti-tumorali
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Effetti collaterali da farmaci
anti-tumorali 2
Dosi singole equivalenti nella terapia del dolore
I valori equivalenti riportati costituiscono soltanto un riferimento approssimativo; i pazienti devono essere valutati in modo
attento dopo ogni variazione di terapia e di dosaggio.
Analgesico & Dose
Morfina solfato (orale) 10 mg
Morfina cloridrato 3 mg
(intramuscolare)
Idromorfone cloridrato 1,3 mg
Oxicodone (orale) 5 mg
Somministrazione orale di antalgici
La morfina viene somministrata per bocca in forma di soluzione
orale o compresse standard (rilascio immediato, formulazione non in commercio in
Italia) in modo regolare ogni 4 ore, la dose iniziale di morfina deve essere scelta
sulla base dei trattamenti precedenti. Un dosaggio giornaliero di 5-10 mg è di solito
sufficiente per sostituire una terapia con un analgesico più debole (come
il paracetamolo), ma il dosaggio di 10-20 mg o più può essere necessario se l'analgesico
utilizzato in precedenza era più forte (paragonabile alla stessa morfina). Se la
prima somministrazione di morfina non è più efficace del precedente analgesico,
si dovrebbe aumentare la dose del 50%, l'obiettivo è individuare il dosaggio più
basso in grado di prevenire l'insorgenza del dolore. Il dosaggio poi dovrebbe essere
modificato attraverso un'attenta valutazione del dolore; inoltre deve essere presa
in considerazione la possibilità di utilizzare adiuvanti analgesici (come i FANS).
Nonostante i dosaggi riferiti siano in genere efficaci, non si deve esitare ad aumentare
le dosi della morfina, in base alla risposta, a 100 mg o talvolta fino a 500 mg
o più, se necessario. E' possibile omettere la dose notturna se si assume una dose
doppia di analgesico al momento di coricarsi. Se il dolore insorge tra 2 somministrazioni
di morfina (breakthrough pain o dolore episodico), si deve somministrare una dose
addizionale (rescue dose). Dosi supplementari possono essere somministrate anche
30 minuti prima di procedure dolorose (per esempio la medicazione di ferite). In
Gran Bretagna (ma non in Italia) sono in commercio compresse di fentanil
registrate per il dolore episodico. Quando si ottiene il controllo del dolore e
si stabilizza la quantità giornaliera di morfina, questa può essere somministrata
in un'unica somministrazione o in 2 dosi divise sotto forma di preparazioni a rilascio
modificato.
La dose iniziale delle preparazioni a rilascio modificato da somministrare
2 volte al giorno è di circa 10-20 mg di morfina ogni 12 ore se nessun altro analgesico
(o solo paracetamolo) è stato assunto in precedenza, ma per sostituire un analgesico
più debole (come paracetamolo + codeina) il trattamento può cominciare anche
con 20-30 mg ogni 12 ore. La dose delle preparazioni a rilascio modificato può essere
determinata somministrando la soluzione orale di morfina ogni 4 ore, incrementando
la dose fino a raggiungere il controllo del dolore, e poi somministrando al paziente
la dose totale giornaliera sotto forma di preparazione a rilascio modificato (divisa
in 2 somministrazioni a distanza di 12 ore). La prima dose di preparazione a rilascio
modificato viene data 4 ore dopo l'ultima dose di soluzione orale. Alcuni studi
hanno dimostrato che è inutile somministrare la prima dose di formulazione a rilascio
modificato con l'ultima dose di soluzione orale.
Somministrazione parenterale di antalgic
Se c'è una difficoltà alla deglutizione, è possibile somministrare
la morfina per via intramuscolare; nel passaggio alla via parenterale si deve considerare
che la dose totale giornaliera corrisponde a circa metà della dose giornaliera
somministrata per bocca.
Somministrazione
per via transdermica Sono oggi disponibili preparazioni di fentanil e buprenorfina
a rilascio transdermico. Le seguenti dosi giornaliere di morfina sor : considerate
con buona approssimazione equivalenti ai cerotti di fentanil:
morfina solfato 45 mg al giorno = fentanil cerotto 12 /µg
morfina solfato 90 mg al giorno = fentanil cerotto 25 µg
morfina solfato 180 mg al giorno = fentanil cerotto 50 /µg
morfina solfato 270 mg al giorno s fentanil cerotto 75 µg
morfina solfato 360 mg al giorno = fentanil cerotto 100 µg
Effetti indesiderati degli antagici
Gli oppioidi condividono molti effetti indesiderati, sebbene vi siano
differenze qualitative e quantitative. I più comuni comprendono nausea, vomito (soprattutto
nelle fasi iniziali), stitichezza, secchezza delle fauci, spasmi delle vie biliari;
dosi maggiori provocano rigidità muscolare, ipotensione e depressione respiratoria.
Altri effetti indesiderati frequenti comprendono bradicardia, tachicardia, palpitazioni,
edema, ipotensione posturale, allucinazioni, vertigini, euforia, disforia, alterazioni
dell'umore, dipendenza, capogiri, confusione, sonnolenza, disturbi del sonno,
cefalea, disturbi della sfera sessuale, disturbi della minzione, ritenzione urinaria,
spasmo ureterale, miosi, disturbi visivi, sudorazione, vampate, rash cutaneo, orticaria
e prurito.
Interazioni: interazioni particolarmente pericolose tra petidina e altri oppioidi
e inibitori delle MAO.
Dipendenza dagli antalgici
Benché occorra prendere precauzioni, i tossicodipendenti (ed ex tossicodipendenti)
possono essere trattati con analgesici allo stesso modo degli altri pazienti.
Guida La sonnolenza può interferire con lo svolgimento di attività complesse (per
esempio la guida); risultano potenziati gli effetti dell'alcol. Gli analgesici sono
più efficaci nel prevenire linsorgenza del dolore che nellalleviare un dolore
già esistente. Gli analgesici non oppiodi come il paracetamolo o i FANS spesso rendono
superfluo limpiego di ippioidi. I FANS sono efficaci nel dolore da metastasi ossee,
il naproxene, il flurbiprofene e lindometacina sono farmaci validi e possono essere
anche somministrati per via rettale. La radioterapia, la somministrazione di bifosfonati
e l'utilizzo di radioisotopi, come lo stronzio, sono ulteriori approcci terapeutici
nel trattamento del dolore da metastasi ossee. Oppioidi come la codeina, da soli
o in associazione, possono aiutare nel controllo del dolore moderato quando gli
analgesici non oppioidi da soli siano insufficienti. In alternativa può essere impiegato
il tramadolo. Se il dolore non è ancora controllato, si usa la morfina. L'idromorfone,
il metadone, l'oxicodone e il fentanil per via transdermica sono alternative alla
morfina; il loro impiego dovrebbe essere iniziato da specialisti in cure palliative.
L'inizio della terapia con analgesici oppioidi non va ritardato per il timore di
tolleranza o dipendenza perché queste non si verificano nelle cure palliative. La diamorfina (non in commercio in Italia), grazie alla sua alta solubilità, permette
di somministrare alti dosaggi in piccoli volumi. La tabella a pie di pagina mostra
le dosi approssimative di morfina orale equivalenti a morfina per infusione sottocutanea.
dolore oncologico cura parte 2
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