Nozioni sull'elettromiografia
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cfr Atetosi
Mioclono
Crampi muscolari
L'unita
motoria può essere definita come un'unità funzionale consistente di una cellula
radicolare anteriore, del suo assone e del dipendente gruppo di fibre muscolari
(il cui numero è , molto variabile, da poche a molte centinaia: poche nei piccoli
muscoli estrinseci oculari ed oltre mille nei grandi muscoli degli arti). È noto
che la maggior parte dei processi vitali, se non elettrici per natura, sono inseparabilmente
associali con fenomeni elettrici. L'attività locale in una singola fibra nervosa
e muscolare è accompagnata da una rapida variazione di potenziale elettrico, in
quanto i tessuti eccitabili, quali i nervi ed i muscoli, in comune con altri sistemi
viventi, sono elettricamente polarizzati. Ne segue che il fenomeno della contrazione
che si propaga lungo la fibra è derivabile come un fenomeno elettrico o variazione
di potenziale elettrico. Le fibre muscolari di una data unità motoria («plotone»
di Porter) si contraggono sincronicamente in risposta all'eccitazione del nervo
motore, di modo che il fenomeno elettrico registrabile appare come un'onda di grande
ampiezza e di lunga durata, per lo più multifasica.il potenziale d'azione di unità
motoria quale noi abitualmente vediamo con l'indagine EMG: forma bi-trifasica regolare,
ampiezza da 100 a 1000 micro V, durata da 5 a 11 msec; la frequenza «ripetitiva»
di comparsa varia da 5 a 30 per sec, a seconda della forza di contrazione.
Indicazione all’esame
Alterazioni della sensibilità come: ipoestesia (riduzione della sensazione tattile), anestesia (es. "addormentamento"),
parestesie (es. "formicolio"), disestesie (percezione dolorosa a seguito di stimolo
non doloroso) e dolore spontaneo
§ Deficit di forza a carico di singoli muscoli o gruppi muscolari interpretato
dal medico come di origine periferica
§ Riduzione del volume di uno o più muscoli
Persistente presenza di fascicolazioni, ovvero sensazione che piccole porzioni
di muscolatura si muovano in modo non volontario
Lombosciatalgie persistenti o altri tipi di dolore agli arti inferiori legati
alla presenza di una patologia a carico della radice nervosa (ernia del disco, artrosi
con osteofitosi, impegno nei forami di coniugazione, ecc.).
Lo studio elettromiografico non è rappresentato da una sequenza fissa o prestabilita
di misurazioni, ma queste vanno di volta in volta stabilite sulla base dei problemi
presentati dal paziente. Sulla base del deficit neurologico, l’elettromiografista
progetta i dettagli dell’esame, valutando quali nervi e muscoli esaminare, e quali
prove neurofisiologiche eseguire. I nervi e le modalità di analisi elettromiografica
possono modificarsi, rispetto al programma iniziale, sulla base dei risultati ottenuti
dalle precedenti misurazioni.
Lo
studio elettromiografico si avvale di tre metodiche fondamentali:
l'Elettroneurografia (ENG),
l' Elettromiografia (EMG) propriamente detta (EMG)
l'Elettromiografia di singola fibra (SFEMG).
Lo
studio della Conduzione Nervosa, eseguito con l'Elettroneurografia (ENG) si occupa
della valutazione funzionale dei tronchi nervosi attraverso la stimolazione elettrica
e la registrazione di superficie e misura la capacità, nei nervi motori, di trasmettere
comandi ai vari muscoli, oppure nei nervi sensitivi, di trasmettere informazioni
di senso dai recettori periferici ai centri midollari. In alcuni casi i tronchi
nervosi possono essere stimolati o registrati mediante aghi sottocutanei inseriti
in prossimità del nervo. L'elettromiografia (EMG) si occupa invece dello studio
dell’attività muscolare e dei Potenziali di Unità Motoria (PUM) registrate con un
elettrodo ad ago inserito nel muscolo. L'elettromiografia di singola fibra (SFEMG)
è una metodica che studia i potenziali d’azione di singole fibre muscolari.
A differenza dell'elettroencefalografia, non è possibile stabilire per l'elettromiografia
una registrazione standard preordinata: mentre l'EEG può essere, ed è di solito,
registrato da un tecnico ed interpretato dal medico elettroencefalografista, l'EMG
deve essere forzatamente «registrato e interpretato» solamente dal medico elettromiografista.
I muscoli da esaminare sono scelti infatti a seconda del problema specifico presente
nel singolo caso, di cui l'elettromiografista (ovviamente preparato nell'anatomia
dei singoli muscoli e della loro innervazione) dovrà conoscere l'anamnesi e l'esame
neurologico per decidere poi quali muscoli esaminare, L'interpretazione del tracciato
viene fatta sulla base dei dati clinici neurologici (non esistono tracciati EMG
patognomonici di alcuna malattia). Il tempo necessario per un esame EMG è quindi
molto variabile, a seconda cioè del numero dei muscoli da esaminare. Si deve evitare
di inserire l'ago-elettrodo nel distretto muscolare che si prevede sarà sottoposto
ad esame bioptico (per evitare poi errori nell'interpretazione della biopsia). Poiché
l'esame non è doloroso, ma solo fastidioso per il paziente, esso viene eseguito
anche nei bambini senza sedativi od anestesia locale.
Elettromiografia del muscolo normale
Quando il muscolo sano è allo stato di riposo non si ha alcuna attività elettrica. Questa viene invece registrata
quando ha luogo una contrazione volontaria o provocata (da elettrostimolazioni
o mediante percussione con il martelletto). L'EMG deve pertanto essere eseguito
nelle migliori condizioni di rilassamento muscolare del paziente (preferibilmente
sdraiato su un letto). Nella
contrazione muscolare volontaria si distinguono tre stadi: uno stadio semplice o
di «singole oscillazioni», uno stadio intermedio o di
«transizione» ed uno stadio di «interferenza». Questi stadi corrispondono
all'intensità della contrazione: debole, media, massima. Nel primo di essi si osservano
singoli potenziali di azione isolati l'uno dall'altro sì da poter essere analizzati
nella loro forma, durata ed ampiezza se registrati ad alta velocità (100-200 cm/sec).
Nel secondo stadio compaiono numerosi potenziali che sono, in tal modo, poco distinguibili
fra di loro anche se registrati ad alta velocità. Nel terzo stadio, lo stadio di
«interferenza», si osserva appunto l'interferenza di numerosissimi potenziali di
azione che, per l'aumento di intensità della contrazione, si affollano producendo
una fusione indiscriminabile delle oscillazioni elementari e la comparsa quindi
di onde più grandi. Nella contrazione volontaria si osserva un crescendo di intensità
la quale deriva da due fattori: una «sommazione temporale» con tetano delle fibre
di un'unità ed una «sommazione spaziale» con aumento numerico delle unità motrici.
Come si è detto, nessuna attività dell'unità motoria viene registrata quando il
muscolo si trova nello stato di completo rilassamento; la contrazione volontaria
produce potenziali d'azione dell'unità motoria in proporzione diretta all'entità
dello sforzo. Quando si attua una contrazione volontaria le unità motorie vengono
«reclutate» l'una dopo l'altra, con aumento dell'ampiezza delle onde man mano che
si accentua lo sforzo. Per la migliore registrazione dei potenziali d'azione muscolare
si deve tenere conto di alcuni fattori che possono accentuare la frequenza e l'ampiezza
dei singoli potenziali (ipertermia, prostigmina) o farla diminuire (ipotermia, chinino,
curaro).
Alterazioni elettromiografiche più importanti
Segni elettrici di denervazione.
Questi
sono essenzialmente rappresentati dai potenziali di fibrillazione e dai potenziali
di fascicolazione. Caratteristica di ambedue questi potenziali patologici è quella
di essere spontanei, presenti cioè a riposo nel muscolo denervato. I potenziali
di fibrillazione sono per lo più mono-bifasici, di durata fra 0,5-2 msec, di ampiezza
intorno a 50-200 μV, di frequenza da 2 a 20/ sec. Essi iniziano a comparire verso
la seconda settimana dalla denervazione. All'altoparlante si avvertono con un caratteristico
suono acuto-metallico («clic-king sound»). I potenziali di fascicolazione (la traduzione
elettrica della «fibrillazione clinica») si presentano sotto forma di grandi potenziali
polifasici di lunga durata (10.-20 msec) e di grande ampiezza (generalmente oltre
i 1000 pV). Essi si osservano nelle malattie interessanti cronicamente le cellule
delle corna anteriori e si osservano anche nella reinnervazione del muscolo. All'alto-parlante
si avvertono con un tipico suono forte e grave («chuging sound»).
Alterazioni dell'attività elettrica durante lo sforzo volontario massimale
Durante
lo sforzo volontario massimale la presenza di uno stadio di «singole oscillazioni»
o di «transizione» indica certamente l'esistenza di una sofferenza muscolare neurogena,
per perdita funzionale di alcune o molte unità motorie che cosi non vengono reclutate
durante la contrazione volontaria. Anche l'ampiezza di questa attività elettrica
ha qualche valore. Se la potenza dello sforzo volontario massimale è ridotta e l'attività
elettrica muscolare ad esso legata è tuttavia del tipo «interferenza» la sofferenza
muscolare è certamente miogena, cioè primitiva del muscolo.
Alterazioni della durata, ampiezza e forma del singolo potenziale d'azione
La durata media del singolo potenziale d'azione è nettamente aumentata nelle atrofie
muscolari neurogeniche ed è diminuita li nelle miopatie primitive, l’ampiezza media
è frequentemente aumentata nelle atrofie di origine midollare. Per ciò che riguarda
la forma è presente un grande aumento dei potenziali polifasici in tutte le atrofie
di origine spinale e nella distrofia muscolare progressiva. La durata media dei
potenziali aumenta con l'età. Presenza di marcata tendenza alla sincronizzazione
tra potenziali derivati da differenti punti dello stesso muscolo. Normalmente, se
da uno stesso muscolo si fanno due (o più) derivazioni simultanee in punti distanti
almeno 2 cm fra di loro, i potenziali d'azione delle due (o più) diverse unità motorie
non sono sincroni. In varie situazioni patologiche, particolarmente nelle paresi
post-poliomielitiche e nella SLA, si osserva invece che le diverse singole unità
motorie hanno spiccata tendenza alla scarica sincrona.
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