Ematuria
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Aggiornamento per il medico pratico in tema di urologia
La presenza disangue nelle urine è sempre un segno clinico da non sottovalutare
e per il quale il medico deve indagare e monitorarne l’andamento. E’ un segno cardinale
di malattia dell'apparato renale e urinario. Infatti il filtro renale non lascia
passare globuli rossi tra le sue maglie. La sua stretta definizione prevede la presenza
di 3-4 eritrociti per campo microscopico nelle urine ed è espressione, talora, di
danno glomerulare, specie se si associa alla presenza di cilindri nei sedimenti
urinari.
Tipi di ematuria
Sacca delle urine di un paziente con ematuria franca
per neoplasia vescicale
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L'ematuria microscopica è confermata dalla positività della ricerca
di sangue occulto, mentre quella macroscopica è visibile immediatamente. Tuttavia,
l'ematuria macroscopica può essere distinta dalla pseudoematuria. L'ematuria macroscopica
può essere continua o intermittente, è spesso accompagnata da dolore e può essere
aggravata da una prolungata stazione eretta o dalla deambulazione. E’ facile, per
esempio, osservare urine rossastre nelle buste dei pazienti portatori di catetere
vescicale, dovuta al trauma che il palloncino vescicale esercita sulle pareti o
lo stesso catetere all’interno dell’uretra. Talora è espressione di infezione delle
vie urinarie, evenienza non rara nel paziente ospedalizzato. L'ematuria può essere
classificata a seconda dello stadio della minzione che colpisce maggiormente, essendo
suddivisa in :
a) Ematuria iniziale
b) Ematuria totale
c) Ematuria terminale
Essendo un'emorragia presente all'inizio della minzione, l'ematuria iniziale, solitamente
indica una patologia uretrale; viceversa, essendo un'emorragia presente solo alla
fine della minzione, l’ematuria terminale, indica una patologia del collo vescicale,
della parte posteriore dell'uretra e della prostata; essendo un'emorragia di tutta
la durata della minzione, l’ematuria totale, solitamente indica una patologia della
parte superiore del collo vescicale.
L'ematuria può essere causata da uno dei due meccanismi:
a) rottura o perforazione dei vasi renali o del sistema urinario
b) un'alterata filtrazione glomerulare, che permette ai globuli rossi di filtrare nelle urine.
Il colore delle urine ematiche aiuta a capire qual è la sorgente dell'emorragia. Generalmente, sangue scuro o marrone indica un sanguinamento del
rene o del tratto superiore dell'apparato urinario, mentre sangue rosso acceso indica
un sanguinamento delle basse vie urinarie. Sebbene l'ematuria solitamente sia causata
da disturbi del rene e delle vie urinarie, essa può anche dipendere da alcuni disturbi
dell'apparato gastrointestinale, della prostata, della vagina o della coagulazione
o dagli effetti di alcuni farmaci. Anche una terapia e dei test diagnostici invasivi
sul rene e sulle vie urinarie possono essere causa di ematuria. Un'ematuria non
patologica può essere causata dalla febbre e dagli stati ipercatabolici. Un'ematuria
transitoria può far seguito a sforzi estenuanti.
Anamnesi ed esame obiettivo
Dopo aver evidenziato l'ematuria, raccogliere un'anamnesi pertinente. Se l'ematuria
è macroscopica, chiedere al paziente quando ha notato per la prima volta il sangue
nell'urina, se è peggiore all'inizio, a metà o fine della minzione, se iI paziente
ha emesso talora qualche coagulo. Per escludere artefatti di ematuria, informarsi
su eventuali emorroidi sanguinanti o l'inizio del ciclo mestruale, se necessario.
Informarsi su un recente trauma addominale o del fianco. Il paziente ha effettuato
un'esercizio estenuante Fare attenzione a un'eventuale anamnesi di malattia renale,
urinaria, prostatica o della coagulazione. Quindi raccogliere un'anamnesi farmacologica.
Iniziare l'esame obiettivo palpando e percuotendo l'addome e i fianchi. Successivamente
percuotere l'angolo costovertebrale (ACV) per evocare dolorabilità (Manovra del
Giordano). Controllare il meato urinario per eventuali emorragie o altre anomalie.
Usando una striscia reattiva, testare l'urina alla ricerca di proteine. Può essere
necessario eseguire un'esplorazione rettale o vaginale.
ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE
Se l'urina del paziente appare tinta di rosso, accertarsi di escludere la pseudoematuria,
urina colorata di rosso o rosa da pigmenti urinari. Per prima cosa osservare accuratamente
il campione di urine. Se contiene un sedimento rosso è probabile si tratti di ematuria
vera. Quindi controllare se nell'anamnesi del paziente risulta un eventuale uso
di farmaci associati con la pseudoematuria, compresi rifampicina, clorzossazone,
fenazopiridina, fenotiazine, doxorubicina, fensuximide, fenitoina, daunomicina e
lassativi associati a fenolftaleina. Chiedere al paziente se ha assunto barbabietole,
bacche o cibi contenenti coloranti responsabili del colore rosso delle urine. Tenere
presente che la porfirinuria e l'eccessiva escrezione di urato possono essere anch'essi
causa di pseudo ematuria. Infine, eseguire un esame delle urine, utilizzando una
striscia reattiva. Questo esame può addirittura confermare l'ematuria microscopica
e può anche valutare la quantità di sangue presente. Tuttavia, alcuni pazienti con
nefrite interstiziale acuta possono sviluppare ematuria macroscopica. Altri reperti
includono febbre, rash cutaneo maculopapaulare e oliguria o anuria. Nella nefrite
interstiziale cronica, il paziente presenta urine diluite quasi incolori che possono
essere accompagnate da poliuria e aumento della pressione arteriosa.
ematuria 2