Emergenze in Guardia Medica e Terapie

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E' necessario che un medico riconosca e gestisca le principali emergenze mediche sia dal punto di vista professionale che medico-legale, altrimenti si potrebbe configurare il reato di imperizia, avviando i protocolli e le misure piu' appropriate. I medici dovrebbero essere a conoscenza delle procedure standard di rianimazione anche se e' sempre consigliato chiedere assistenza medica ulteriore quanto prima possibile. La borsa e/o l'ambulatorio del medico deve essere fornito di determinate specialita' medicinali.

Farmaci per le emergenze piu' comuni

- adrenalina iniettabile diluita 1 a 1.000 (1 mg/mi come acido tartrato), fiale da 1 ml
- acido acetilsalicilico compresse dispersibili da 300 mg;
- clorfenamina maleato iniettabile 10 mg/ml, fiale da 1 ml;
- glucagone cloridrato iniettabile, fiale da 1 unita';
- glucosio per via orale ;
- nitroglicerina compresse e spray;
- idrocortisone (di preferenza come sodio succinato) iniettabile, 100 mg, fiale da 2 ml;
- midazolam, liquido per instillazione buccale, 10 mg/ml; midazolam iniettabile (come idrocloruro) 2 mg/ml, fiale da 5 mi, o 5 mg/ml, fiale da 2 ml;
- ossigeno;
- salbutamolo per aerosol, inalazioni pre dosate da 100 ng; salbutamolo solfato iniettabile, 500 Hg/ml, fiale da 1 ml.

Trattamento dell'anafilassi

Reazioni anafilattiche possono essere scatenate dalla somministrazione di farmaci o dal contatto coi materiali, per esempio il lattice dei guanti. In genera le, la rapidita' con cui insorge la crisi e' proporzionali alla sua gravita'. I sintomi possono manifestarsi nel l'arco di pochi minuti e la rapidita' del trattamento  essenziale. Le reazioni anafilattiche possono essendo indotte da eccipienti; l'olio di arachidi raffinato, che puo' essere presente in alcuni farmaci, puo' provocare reazioni allergiche, percio' e' importante controllare la composizione di tutte le preparazioni per accertare la presenza di oli o grassi allergizzanti (compresi quelli contenuti nelle formulazioni per uso topico, in particolare se destinate alla bocca o alla mucosa nasale) I sintomi e segni sono: parestesie, arrossamento ed edema facciale, prurito generalizzato ma soprattutto a livello di mani e piedi, broncospasmo e laringospasmo (con sibili e difficolta' di respirazione), polso rapi do e debole, accompagnato da caduta della pressione arteriosa e pallore; per ultimo arresto cardiaco. Il trattamento di prima linea mira a mantenere la pervieta' delle vie aeree e a ripristinare la pressione arteriosa (sdraiare il paziente e sollevargli le gambe e prevede la somministrazione intramuscolare di una dose di 500 μg di adrenalina (0,5 mi di adrenalina in soluzione 1 a 1.000); sono disponibili preparazioni pre dosate per autosomministrazione da 300 μg (0,3 mi di adrenalina diluita 1 a 1.000). La dose puo' essere ripetuta, se necessario, a intervalli di 5 minuti, sulla base di pressione arteriosa, polso e funzione respiratoria. Anche la somministrazione di ossigeno e' di primaria importanza.

Dopo la somministrazione di adrenalina e' utile quella di un antistaminico (per esempio clorfenamina, per infusione endovenosa o sottocutanea alla dose di 10-20 mg). E' necessario trasferire con urgenza il paziente in ospedale. Nei pazienti in terapia con betabloccanti non cardioselettivi e' possibile che una reazione anafilattica grave non risponda all'adrenalina e richieda la somministrazione di salbutamolo per via intramuscolare o sottocutanea; anche l'adrenalina puo' causare ipotensione grave nei soggetti in terapia con betabloccanti. I soggetti che assumono antidepressivi triciclici sono piu' sensibili alle aritmie cardiache e la dose di adrenalina deve essere ridotta del 50%.

Asma

I pazienti asmatici possono avere una esacerbazione dei sintomi se vengono a contatto con allergeni (polveri, muffe, farmaci ecc) . La maggior parte degli attacchi risponde positivamente a un puff di un beta 2 agonista a breve durata d'azione come salbutamolo (100 μg/spruzzo) o terbutalina (250 μg/spruzzo; in caso di mancata risposta e' necessario proseguire la somministrazione. I pazienti che non siano in grado di utilizzare gli inalatori in modo efficace devono ricorrere a distanziatori o, in mancanza di questi, a mascherine di plastica o carta munite di un foro sul fondo da collegare all'inalatore. Se la risposta alla terapia e' poco soddisfacente o in caso di ulteriore peggioramento, si deve procedere con urgenza al trasferimento in ospedale. Nell'attesa, somministrare ossigeno e salbutamolo 2,5-5 mg per nebulizzazione o con inalatori a spruzzo (4-6 spruzzi). In alternativa si puo' sornministrare terbutalina per inalazione (di preferenza mediante distanziatore), da ripetere a distanza di 10 minuti se necessario. Se l'asma e' parte di una reazione anafilattica piu' generalizzata si deve ricorrere alla somministrazione intramuscolare di adrenalina. Per il trattamento dell'asma acuta grave. Nei pazienti con asma grave cronica o qualora vi sia stato un peggioramento dell'asma durante un intervento odontoiatrico precedente, e' necessario porre in atto misure profilattiche prima dell'intervento. La possibilita' va discussa con il medico curante e puo' prevedere l'aumento della dose di corticosteroide per via orale o inalatoria.

Dolore al petto

I pazienti affetti da angina hanno di solito con se' compresse o spray di nitroglicerina o isosorbide dinitrato e devono nel caso utilizzarli. Il ricovero in ospedale non e' necessario se i sintomi sono lievi e si risolvono rapidamente con la somministrazione dei farmaci. Le aritmie possono causare una brusca riduzione della gittata cardiaca e perdita di coscienza. Si deve richiedere assistenza medica. Per le possibili interferenze con i pacemaker. dolore prodotto da un infarto miocardico e' simile a quello dell'angina ma di solito piu' grave e prolungato. I sintomi e segni dell'infarto miocardico sono la comparsa progressiva di un forte dolore gravativo al petto che si irradia alla spalla e al braccio o al collo e alla mandibola, pallore e sudorazione, e' comune la comparsa di nausea e vomito, polso debole e caduta della pressione arteriosa e affanno. In presenza di questi sintomi e' opportuno richiedere subito assistenza medica e chiamare un'ambulanza. Si deve sistemare il paziente in una posizione confortevole; in presenza di affanno si consiglia la posizione seduta mentre se e' in corso una sincope e' preferibile sdraiare il paziente; spesso una posizione intermedia (suggerita dallo stesso paziente) e' la soluzione piu' appropriata. Si raccomanda la somministrazione di ossigeno. La nitroglicerina per via sublinguale puo' alleviare il dolore. Va evitata la somministrazione di farmaci per via intramuscolare, dato il lento assorbimento (in particolare in caso di riduzione della gittata cardiaca) e lo scarso effetto analgesico. Inoltre, la somministrazione per via intramuscolare puo' aumentare il rischio di emorragia locale se il paziente e' in terapia con un farmaco trombolitico. E' importante rassicurare il paziente per ridurre l'ansia. Se e' disponibile, si puo' dare una dose singola di acido acetilsalicilico da 300 mg. Scrivere una nota di accompagnamento da consegnare all'ospedale con l'elenco dei farmaci somministrati. Per ulteriori dettagli sul trattamento iniziale dell'infarto miocardico. Se il paziente collassa e perde conoscenza si devono adottare le misure standard di rianimazione.

Crisi epilettiche

Coloro che si sottopongono a trattamenti odontoiatrici devono continuare la loro terapia anticonvulsivante senza modificarne le dosi. I pazienti epilettici a volte non rivelano spontaneamente la loro malattia ma e' facile riconoscere una crisi tonico clonica (grande male). I sintomi e segni sono possibili brevi prodromi (variabili), improvvisa perdita di coscienza; il paziente si irrigidisce, cade, puo' emettere grida e diventare cianotico (fase tonica), dopo 30 secondi compaiono movimenti a scatti degli arti; c'e' rischio di morsicarsi la lingua (fase clonica), possibile comparsa di schiuma alla bocca e incontinenza urinaria. La crisi in genere dura pochi minuti; in seguito il paziente puo' tornare flaccido ma restare privo di coscienza. Dopo un tempo variabile il soggetto riacquista coscienza ma puo' restare confuso ancora per un breve periodo e avere bisogno di rassicurazioni e conforto. Durante la convulsione ci si deve assicurare che il paziente non si faccia male ma non si deve cercare di mettergli nulla in bocca o tra i denti (con la convinzione errata che cio' possa proteggere la lingua). Se necessario somministrare ossigeno per sostenere la respirazione. Non si deve tentare di reprimere i movimenti convulsivi. Dopo la fase convulsiva far coricare il soggetto in posizione supina e verificare la pervieta' delle vie aeree. Il paziente non deve essere congedato fino a quando non si e' ripreso completamente. Ricorrere all'assistenza medica o al ricovero in ospedale se si tratta del primo episodio epilettico o in caso di convulsioni atipiche, prolungate (o ripetute) o se il soggetto si fa male. La somministrazione di farmaci deve avvenire solo se le crisi convulsive sono prolungate (i movimenti durano 5 minuti o piu') o si ripetono in modo rapido. Si puo' somministrare midazolam, come liquido per instillazione buccale o per via iniettiva in una dose singola (uso non registrato). Per ulteriori dettagli sul trattamento dello stato di male epilettico e sulle dosi di midazolam nei bambini. Le crisi parziali richiedono pochi interventi (negli automatismi sono necessari solo accorgimenti minimi per prevenire infortuni). Anche in questo caso il soggetto dovrebbe essere tenuto sotto controllo fino a quando non si risolve completamente la confusione dopo la crisi.

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