Gli eventi sentinella

1. Un Medico per Tutti
2. Medicina Legale

Si tratta di eventi avversi, eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. I sistemi di reporting di tali eventi rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti in base al "principio dell'imparare dall'errore". In tale ambito il monitoraggio degli eventi sentinella costituisce un'importante azione di sanita' pubblica con lo scopo di raccogliere le informazioni riguardanti eventi avversi di particolare gravita', potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per la loro gravita', e' sufficiente che si verifichino una sola volta perche' da parte dell'organizzazione si renda opportuna: a) un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l'individuazione e l'implementazione di adeguate misure correttive. Le attivita' di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravita' di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella".

Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali - Settore Salute - (Ministero), nel 2005 ha attivato il monitoraggio degli eventi sentinella con l'obiettivo di condividere con le Regioni e Province Autonome (P.A.) e le Aziende sanitarie una modalita' univoca di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il monitoraggio degli eventi sentinella comprende, oltre alla raccolta ed all'analisi delle informazioni, anche la produzione e la successiva implementazione delle Raccomandazioni specifiche per prevenire o minimizzare il rischio di accadimento di questi particolari eventi avversi, nonche' il ritorno informativo alle strutture del SSN per accrescere la cultura della sicurezza dei pazienti.

Considerazioni sul rischio clinico

- una gestione efficace del rischio deve prevedere che tutto il personale sia consapevole del problema - deve essere incoraggiata la segnalazione degli eventi - si deve prestare attenzione ai reclami e al punto di vista del paziente - le strategie di GdR devono avere un approccio proattivo, multidisciplinare, di sistema - si devono prevedere attivita' di formazione e monitoraggio. Il PSN prevede che " Le attivita' di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravita' di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella".

Codice di deontologia medica (Dicembre 2006) - art. 14 - SICUREZZA DEL PAZIENTE E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO - (primo capoverso) Il medico opera al fine di garantire le piu' idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento  (secondo capoverso) Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

Codice Deontologico dell'Infermiere - art. 6.4  L'infermiere riferisce a persona competente e all'autorita' professionale qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l'assistenza infermieristica o la qualita' delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona.

Gli eventi avversi e gli eventi sentinella rappresentano solo la punta dell'iceberg degli eventi indesiderati che avvengono in una struttura sanitaria.

"NEAR MISS" o QUASI INFORTUNIO

Si definisce "near miss" o quasi infortunio qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte ma, solo per puro caso, non lo ha prodotto: un evento quindi che ha in se' la potenzialita' di produrre un infortunio. Near miss, mancato infortunio, mancato incidente o quasi infortunio: fanno parte di tale categoria anche quegli infortuni che restano fuori dall'obbligo legislativo di registrazione, cioe' quegli eventi infortunistici lievi che non portano a giorni di assenza da lavoro, oltre quello in cui si e' verificato l'evento. Il verificarsi di un evento dannoso significativo e' sempre associato al verificarsi di numerose anomalie che producono danni solo lievi o nulli: gli studi dimostrano che su 1000 incidenti, 3 sono infortuni con conseguenze rilevanti, 88 con effetti minori e i restanti sono cosiddetti quasi infortuni o near misses o ancora "near loss" ossia episodi che, pur avendone il potenziale, non hanno prodotto danni.

Cosa prevede il Protocollo ministeriale  per gli eventi sentinella

 Prevede la elaborazione di un piano d'azione per la riduzione del rischio, ovvero le azioni poste atto in per prevenire la ricorrenza dell'evento 1. La segnalazione dell'evento sentinella che l'azienda sanitaria dovra' compilare con l'apposita scheda A e spedire alla Regione di riferimento e al Ministero della Salute entro 5 giorni dal verificarsi dell'evento, secondo il flusso informativo previsto nel documento. 2. L'analisi profonda dell'evento (Root Cause Analysis) per l'individuazione dei fattori contribuenti e determinanti il verificarsi dell'evento avverso e che va a costituire il rapporto definitivo da inviare alla Regione e al Ministero

Definizione di evento sentinella

La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un "evento avverso di particolare gravita', potenzialmente evitabile, che puo' comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso e' sufficiente per dare luogo ad un'indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell'organizzazione". Sono individuati come eventi sentinella e quindi da segnalare al Ministero: ? un accadimento che puo' essere causa di un danno successivo (ad esempio embolia polmonare, caduta) ? il danno stesso (ad esempio morte materna) ? un indicatore di attivita' o processo (ad esempio triage sottostimato) ? qualsiasi atto di violenza subito da operatore o paziente.

Definizione di grave danno

In riferimento alla definizione di evento sentinella, di cui al punto 3.1 "evento avverso di
particolare gravita' potenzialmente evitabile, che puo' comportare morte o grave danno" ed ai fini
del presente protocollo, si considera grave danno qualsiasi conseguenza non intenzionale e
indesiderabile derivante dall'evento evento avverso. Sono quindi da considerarsi eventi sentinella
quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo
assistenziale, come di seguito indicato:
Morte
Disabilita' permanente
Coma
Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione
Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente
Trasferimento ad una unita' semintensiva o di terapia intensiva
Reintervento chirurgico
Rianimazione cardio respiratoria
Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio
o violenza subita nell'ambito della struttura
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilita' AB0
Altro
Se "Altro" Specificare (ad esempio Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari, Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessita', Traumi e fratture)

PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE E TRASMISSIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA

 Ogni volta che si verifica un evento avverso, la Direzione aziendale, oltre a prendere in carico il paziente per attuare tutte le misure necessarie al fine di mitigare il danno e attivare i dovuti processi di comunicazione con pazienti e/o loro familiari in modo trasparente e completo, mette in atto le seguenti azioni, relativamente alla procedura di segnalazione dell'evento sentinella. 1. L'operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto nell'evento avverso o che sia venuto a conoscenza dell'occorrenza di un evento avverso) comunica quanto accaduto al referente del rischio clinico (funzione/unita') o alla Direzione aziendale (sanitaria/generale), secondo le procedure individuate a livello regionale o aziendale. 2. Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o altro referente individuato dalla Direzione aziendale: ? avvia immediatamente una indagine interna per stabilire se l'evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella; ? se dall'indagine interna emerge che l'evento avverso e' conseguente ad errore (attivo o latente) e che puo' aver provocato un danno secondo quanto indicato al punto di cui sopra segnala l'evento sentinella utilizzando la scheda A del presente Protocollo; ? raccoglie ed analizza tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell'evento, seguendo le indicazioni contenute nella scheda B del presente Protocollo; ? invia la scheda B per l'analisi delle cause e dei fattori contribuenti e il Piano d'azione entro 45 giorni solari.

Modalita' di invio delle schede cartacee

 Le strutture sanitarie inviano la scheda A (scheda di segnalazione iniziale) e la scheda B (scheda per l'analisi delle cause e dei fattori contribuenti e piano d'azione), parti integranti del Protocollo di monitoraggio, al Ministero secondo le seguenti modalita': Invio scheda A Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o un referente individuato dalla Direzione aziendale, provvede a compilare la scheda A, ad inviarla al Ministero, anche per il tramite della propria Regione di appartenenza, al momento del verificarsi dell'evento o dell'avvenuta conoscenza dello stesso. Invio scheda B Il referente per la gestione del rischio clinico, ove presente, o un referente individuato dalla Direzione aziendale provvede a compilare la scheda B, ad inviarla al Ministero, anche per il tramite della propria Regione di appartenenza, entro 45 giorni solari. Nell'ambito della progressiva attivazione del protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella tramite il Sistema Informativo di Monitoraggio degli Errori in Sanita' (SIMES) come applicativo dell'NSIS, le modalita' di segnalazione dell'evento sentinella, nonche' la sua validazione ai diversi livelli istituzionali (Locale, Regione e PA, Ministero), avverra' utilizzando l'applicativo a cui occorre registrarsi o inviando periodicamente dei flussi, tutto cio' sulla base delle modalita' di invio individuate da parte di ogni Regione.

Lista degli eventi sentinella

1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richiede un
successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilita' AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilita' permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a
malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella
Centrale operativa 118 e/o all'interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Evento sentinella n. 1 Procedura in paziente sbagliato

 Descrizione Esecuzione di procedura chirurgica o invasiva su un paziente diverso da quello che necessita l'intervento. Sono inclusi tutti gli interventi chirurgici o le procedure invasive (ad esempio radiologia interventistica), eseguiti in urgenza, in regime di ricovero (ordinario e day surgery) e ambulatoriale, indipendentemente dalla complessita' della prestazione sanitaria. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto ad errore di compilazione, di trasferimento e/o di scambio della documentazione clinica, ad una non corretta richiesta di informazioni alla persona assistita ed ai familiari. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo. Note E' disponibile sul sito del Ministero la Raccomandazione n.3 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura.

Evento sentinella n. 2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

Descrizione Esecuzione di una procedura chirurgica sul paziente corretto, ma su un lato, organo o parte del corpo sbagliata. Sono inclusi tutti gli interventi chirurgici eseguiti in urgenza, in regime di ricovero (ordinario e day surgery) e ambulatoriale, indipendentemente dalla complessita' della prestazione sanitaria. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto ad errori di compilazione, di trasferimento e/o di scambio della documentazione clinica, di difficolta' nella comprensione e non adeguata richiesta e controllo delle informazioni alla persona assistita ed ai familiari. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile al riguardo.

Evento sentinella n. 3 Errata procedura su paziente corretto.

 Descrizione Esecuzione di una procedura diagnostica/terapeutica diversa da quella prescritta. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto ad errori di compilazione, di trasferimento e/o di scambio della documentazione clinica, di difficolta' nella comprensione e non adeguata richiesta e controllo delle informazioni alla persona assistita ed ai familiari. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

Evento sentinella n. 4 Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure.

Descrizione Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico nel corso di un intervento che richiede un successivo intervento. Sono compresi tutti gli strumenti chirurgici, le garze, gli aghi da sutura, gli elementi dello strumentario fra cui viti, frammenti di aghi da anestesia locale, frammenti di drenaggi chirurgici e altro materiale connesso all'esecuzione dell'intervento, ma non intenzionalmente lasciato nella sede chirurgica. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto a mancata o non adeguata applicazione delle procedure di conteggio degli strumenti o di altro materiale chirurgico. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo

Evento sentinella n. 5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilita' AB0

Descrizione Reazione trasfusionale causata da incompatibilita' AB0. Sono incluse tutte le reazioni trasfusionali da incompatibilita' AB0. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative nella gestione delle diverse fasi del processo trasfusionale dal prelievo del campione, per la tipizzazione del gruppo sanguigno del ricevente, fino alla trasfusione degli emocomponenti e/o una insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto ad errata compilazione, trasferimento e scambio della documentazione clinica, difficolta' nella comprensione della richiesta, scambio di provette o sacche di sangue, disattenzione da parte dell'operatore sanitario. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registri di laboratorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo

Evento sentinella n. 6 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica.

 Descrizione Morte, coma, alterazioni funzionali e qualsiasi altro grave danno, conseguenti ad errore nel corso di terapia farmacologica in ospedale. Viene incluso anche lo shock anafilattico in paziente con anamnesi positiva per allergia al farmaco che lo ha determinato. Esclusione: le reazioni avverse da farmaco, gli effetti collaterali o altre reazioni non determinate da errori. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari, nonche' una non idonea formazione. Il riconoscimento dell'evento, e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo. 

Evento sentinella n. 7 Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 

Morte materna o malattia grave correlata al travaglio (spontaneo o indotto) e/o al parto e puerperio. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza di procedure assistenziali, la sottovalutazione dei fattori di rischio, l'insufficiente comunicazione tra gli operatori e tra operatori e pazienti/familiari. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, incluso certificato di assistenza al parto, documentazione inerente il decorso della gravidanza e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

Evento sentinella n. 8 Morte o disabilita' permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita.

 Descrizione Morte o grave condizione clinica, che potrebbe esitare in disabilita' permanente, in neonato sano di peso >2500 grammi, non affetto da patologie congenite o di altro tipo non compatibili con la vita. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza di procedure assistenziali, la sottovalutazione dei fattori di rischio, l'insufficiente comunicazione tra gli operatori e tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto a ritardi/omissioni terapeutiche e assistenziali gravi durante il parto o la vita perinatale. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica riguardante la madre e il neonato, incluso il certificato di assistenza al parto e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

Evento sentinella n. 9 Morte o grave danno per caduta di paziente

 Descrizione Morte o grave danno conseguente a caduta di paziente in strutture sanitarie. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto ad una sottovalutazione dei fattori di rischio legati ai pazienti (ad esempio eta', precedenti cadute, assunzione di determinati farmaci, deficit cognitivi, patologie concomitanti, calzature, abbigliamento inadeguato) o dei fattori di rischio legati all'ambiente (ad esempio pavimenti scivolosi, gradini non sicuri, carenza di illuminazione, mancanza di punti d'appoggio). Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo, incluso, se possibile, la descrizione dell'accadimento riferita dal paziente.

Evento sentinella n. 10 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

Descrizione Morte per suicidio o tentato suicidio di paziente all'interno della struttura sanitaria, incluso anche i Servizi Territoriali di Salute Mentale. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari. In particolare l'evento puo' essere dovuto alla mancanza di una procedura idonea alla presa in carico del paziente, alla sottovalutazione delle condizioni psichiche del paziente, alla inadeguata sorveglianza dei pazienti a rischio, ad una non conforme idoneita' ambientale. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

Evento sentinella n. 11 Violenza su paziente

Descrizione Qualsiasi tipo di violenza (commissiva od omissiva) su paziente da chiunque (operatore sanitario, altro paziente, familiare, visitatore) compiuta all'interno di strutture sanitarie. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari e puo' indicare una insufficiente consapevolezza da parte dell'organizzazione del possibile pericolo di aggressione all'interno delle strutture sanitarie. In particolare l'evento puo' essere dovuto a scarsa vigilanza, possibile stress e burn-out del personale, nonche' carenza di informazione e formazione. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, incluso reclami presentati all'URP, e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

Evento sentinella n. 12 Atti di violenza a danno di operatore.

Descrizione Violenza ad operatore all'interno di strutture sanitarie compiuta da pazienti, da loro parenti o accompagnatori e visitatori. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative e puo' indicare insufficiente consapevolezza da parte dell'organizzazione del possibile pericolo di violenza all'interno delle strutture sanitarie. In particolare l'evento puo' essere dovuto a scarsa vigilanza, sottovalutazione dei pazienti a rischio di compiere aggressioni fisiche, difficolta' relazionale tra operatori e utenza. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo e logistico, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica e qualsiasi altra fonte utile alla raccolta delle informazioni, incluso le denunce depositate presso gli uffici deputati alla pubblica sicurezza e registri INAIL.

Evento sentinella n. 13 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto

 (intraospedaliero, extraospedaliero). Descrizione Morte o grave danno del paziente conseguente a malfunzionamento del sistema di trasporto intra o extraospedaliero, sia nell'ambito del sistema di emergenza-urgenza 118 che riguardo all'assistenza programmata. Viene incluso ogni malfunzionamento del sistema di trasporto, sia intraospedaliero che extraospedaliero, di tipo terrestre, aereo o navale, che interessa pazienti adulti o pediatriconeonatali e che comporta morte o grave danno del paziente a causa del verificarsi di uno o piu' dei seguenti momenti: mancato o intempestivo raggiungimento del luogo dell'evento da parte del mezzo di soccorso; invio di un mezzo inappropriato rispetto al tipo di emergenza o rispetto alle condizioni oro-geografiche del territorio o rispetto alla locale situazione meteorologica; interruzione o ritardo del trasporto a causa di improvvisa avaria meccanica; invio di un mezzo di trasporto inadeguato per carente corredo di farmaci, dispositivi medici e/o di specifici dispositivi di trattamento dell'emergenza o per presenza di personale sanitario non specializzato o non idoneo al trattamento del tipo di emergenza. Razionale Il verificarsi dell'evento indica una carenza organizzativa o logistica del sistema di trasporto che puo' riguardare l'addestramento del personale, la condivisione e l'impiego da parte degli operatori sanitari coinvolti di protocolli di valutazione e trasferimento dei pazienti, il coordinamento operativo ed il sistema di comunicazione pre-trasporto, la manutenzione periodica dei mezzi di trasporto sia sotto il profilo dell'efficienza meccanica che della dotazione di presidi sanitari e dispositivi per il trattamento dell'emergenza, l'utilizzo dei mezzi nel rispetto di condizioni di sicurezza. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo e logistico, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, referti del Pronto Soccorso, Centrale operativa 118, schede di trasporto e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo. 

Evento sentinella n. 14 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all'interno del Pronto Soccorso .

Descrizione Morte o grave danno del paziente conseguente ad errata assegnazione del codice di gravita' a seguito dell'applicazione del triage sul luogo dell'evento, su mezzi di soccorso, nella Centrale operativa 118, all'interno dei pronto soccorso di ospedale. Sono inclusi tutti i pazienti cui e' stato assegnato, da parte del personale cui e' affidata la codifica, un codice di gravita' sottostimato rispetto alla reale severita' clinica con conseguente decesso o grave danno a causa del mancato o ritardato intervento medico o dell'invio del paziente ad un percorso diagnostico-terapeutico inappropriato. Esclusioni: pazienti in cui l'errata attribuzione del codice triage non altera la tempestivita' dell'intervento medico e non produce conseguenze negative sul paziente in quanto la sottostima comporta un differimento della tempestivita' e tipologia dell'intervento non rilevante per l'esito. Razionale Il verificarsi dell'evento indica un malfunzionamento del sistema di triage a causa di una scarsa condivisione e conoscenza dei protocolli da parte del personale coinvolto o a causa di un cattivo adattamento locale dei protocolli usati presso la struttura oppure una condizione di carente addestramento e formazione del personale infermieristico assegnato. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla revisione dei protocolli di triage o per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, referti del Pronto Soccorso, Centrale operativa 118, schede di triage e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo

Evento sentinella n. 15 Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico

 Descrizione Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico, indipendentemente dalla complessita' dell'intervento. Esclusioni: tutti gli eventi avversi conseguenti alle condizioni cliniche del paziente ed attribuibili ad una quota di rischio intrinseco. Razionale L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e linee guida per la sicurezza nel percorso chirurgico, l'insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari, inadeguata gestione del personale, carente formazione ed addestramento, inadeguata supervisione degli operatori. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo

Evento sentinella n. 16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Descrizione Ogni altro evento avverso, dovuto ad errore e/o substandard care (livelli assistenziali inferiori rispetto agli standard previsti), non compreso tra gli eventi sentinella considerati nelle schede da 1 a 15 che causa morte o grave danno al paziente. Razionale Il verificarsi dell'evento e' indicativo di possibili carenze organizzative, di non sufficiente o inadeguata formazione degli operatori, di mancanza di comunicazione tra operatori, elementi che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del SSN. Il riconoscimento dell'evento e' importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo e logistico, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un'attivita' di formazione e addestramento del personale. Fonti utili per l'analisi dell'evento sentinella Documentazione clinica, registro operatorio e qualsiasi altra documentazione o fonte utile a riguardo.

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