Fascite necrotizzante

Aggiornamento per il medico pratico

Il caso clinico reale.

Un paziente giunge alla ns osservazione con edema severo dell’arto inferiore di destra, dalla radice della coscia, esteso fino al polpaccio dove vi era un segno di abrasione ed una lesione ulcerata ed in su, dalla coscia fino all’emiaddome di destra. Presenta segni di shock settico ed ipoalbuminemia improvvisa e severa con valori di 1,8 g/dL, 25.000 globuli bianchi, febbre e stato settico. Si tratta di un diabetico tipo 2 che era stato trattato in precedenza in terapia con ipoglicemizzanti orali. Il quadro, drammatico, si rivolge con un trattamento antibiotico con carbapenemici e ciprofloxacina, con somministrazione di albumina al dosaggio di 3 flebo da 50ml al 25% x due volte al giorno, per 5 giorni di cura. Il paziente riesce a sfebbrare, l’edema imponente dell'arto si risolve, un’indagine ecografica dei tessuti sottocutanei documenta aree ipoecogene, con materiale necrotico in regione sottocutanea all'altezza della superficie laterale della coscia destra.

La raccolta necrotico-purulenta del paziente viene drenata, come nella foto sopra. Il paziente prosegue altre cure ed altri interventi fino alla risoluzione del quadro clinico in precedenza drammatico. La fascite necrotizzante è una forma particolare e rara di infiammazione degli strati profondi della pelle e dei tessuti sottocutanei, che si espande rapidamente attraverso la componente molle del tessuto connettivo che permea il corpo umano (fascia). La malattia, di natura batterica, si sviluppa in modo rapido e aggressivo e, se non viene trattata al più presto, evolve in una lesione cutanea, accompagnata da effetti vistosi quali bolle, vescicole e trombosi capillare, seguiti da necrosi dei tessuti sottocutanei, shock settico e morte. Chiunque abbia un infezione ha un piccolo rischio di complicare in una fascite necrotizzante; il rischio comincia ad aumentare se l'infezione si verifica in individui immunodepressi (per esempio, diabetici, anziano, neonati, quelli con malattia epatica, o quelli che prendono farmaci immunosoppressori come la chemioterapia per il cancro). Infezioni visibili (pelle, follicoli dei capelli, unghie, siti traumi visibili) hanno maggiori probabilità di essere notato e di quelle che alcune infezioni profonde.

Sintomatologia

La fascite inizia localmente, specie nel diabetico, in una zona ove si sia verificato un trauma anche minore. La zona interessata diventa presto estremamente dolente, in modo del tutto sproporzionato rispetto al danno esteriore. Nel giro di qualche ora solitamente il tessuto interessato si gonfia; sintomi frequenti a questo stadio sono diarrea e vomito. In caso di lesioni abbastanza superficiali, la pelle può mostrare segni di infiammazione e arrossamento, dopodiché il suo colore può diventare blu o viola. Si verifica generalmente la formazione di vesciche, con conseguente necrosi dei tessuti sottocutanei, i quali incominciano ad emanare odore di decomposizione. In questo stadio i pazienti hanno una febbre molto alta e le loro condizioni generali sono gravi. Se non si procede alla terapia chirurgica, si sviluppa in breve uno shock settico, la cui conseguenza è un collasso sistemico generalizzato e la morte. Il tasso di mortalità della fascite necrotizzante si aggira intorno al 73%; le possibilità di sopravvivenza variano drasticamente a seconda della tempestività dell'intervento.

Incisione della superficie laterale della coscia, sede della raccolta necrotica

Eziologia della fascite necrotizzante

I batteri interessati sono:

Streptococchi del Gruppo A, Vibrio vulnificus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis. Tra questi, gli streptococchi del Gruppo A (noti anche come Streptococcus pyogenes, responsabili del comune mal di gola) sono la causa più frequente:i batteri non si nutrono del tessuto, bensì ne causano la distruzione e la decomposizione mediante il rilascio di tossine.

S. pyogenes produce un'esotossina nota come superantigene, in grado di attivare i linfociti T in modo non-specifico. Questo causa la sovrapproduzione di citochine.

Diagnosi e terapia

La diagnosi è confermata da colture di sangue e aspirazione di pus dal tessuto infetto, tuttavia è necessario procedere ad un trattamento medico tempestivo; si deve procedere quindi alla somministrazione di antibiotici a largo spettro non appena si sospetta la malattia. Nelle prime fasi si somministra spesso una combinazione intravenosa di penicillina, vancomicina, clindamicina e altri antibiotici. Se si sospetta la fascite necrotizzante, è necessario un intervento di chirurgia esplorativa per drenare le raccolte di tessuto necrotico, misto a pus e sangue o, nel peggiore dei casi, per demolire e sbrigliare, cioè rimuovere ampie porzioni di tessuto infetto. Come nel caso di altre patologie in cui il paziente subisce ferite estese e distruzione tessutale, la terapia in camera iperbarica può essere d'aiuto.

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