Terapia della gotta

Terapia della gotta

Aggiornamento per il medico pratico

cfr anche: Dolore arto inferiore

Un dolore urente all'alluce che ci blocca a letto: potrebbe trattarsi di un attacco gottoso. Vediamo di che cosa si tratta.
La gotta è una malattia causata dalla deposizione di cristalli di urato: i cristalli si possono depositare a livello articolare, dando origine a:

a) un attacco artritico acuto
b)  a livello di tessuti molli, come per esempio la cartilagine, con sintomatologia iniziale scarsa o nulla.
Nella forma più tipica esordisce con una grave monoartrite acuta di un'articolazione distale degli arti inferiori.

L'articolazione più colpita è la prima metatarso-falangea (podagra). Spesso sono coinvolte anche altre articolazioni dei piedi e quelle di caviglie, ginocchia, polsi, dita e gomiti.  L'artrite ha carattere ricorrente e la frequenza degli episodi acuti nel corso del tempo tende ad aumentare. Nelle forme di maggiore durata si possono formare depositi di urati (tofi) a livello di cartilagini, tendini e borse. Le manifestazioni renali sono comuni e comprendono la nefropatia da deposizione di urati a livello interstiziale e l'urolitiasi. La gotta è più comune nei soggetti di sesso maschile anziani.

Podagra, notare la tumefazione dell'articolazione della prima articolazione metatarso-falangea

 

 

Terapia della gotta

Il trattamento della gotta può essere distinto in 2 fasi: il controllo dell'attacco acuto e la prevenzione di altri episodi acuti, nonché delle possibili complicazioni della gotta cronica, attraverso un buon controllo dell'uricemia.
E' importante distinguere i farmaci utilizzati per la terapia dell'attacco acuto da quelli impiegati nel trattamento a lungo termine della malattia. Per l'iperuricemia indotta da farmaci citotossici, si possono impiegare l’allopurinolo e la rasburicase, un’urato ossidasi ricombinante, è autorizzata per la profilassi ed il trattamento dell’iperuricemia post-chemioterapia.

Qual è il trattamento dell'attacco acuto di gotta?

Antiinfiammatori non steroidei

Gli episodi acuti di gotta vengono in genere trattati con FANS ad alte dosi, come diclofenac indometacina, ketoprofene. naproxene, piroxicam e sulindac . La colchicina può essere un'alternativa. L'acido acetilsalicilico non è indicato in caso di gotta. L'allopurinolo e i farmaci uricosurici non sono efficaci in caso di episodio acuto di gotta e possono anzi prolungarlo indefinitamente se iniziati durante un'acuzie.

Posologia
Sono tutti farmaci gastrolesivi, da assume a stomaco pieno, col rischio di sviluppare ulcere gastriche e gastriti erosive. Vanno assunti sotto controllo e prescrizione del proprio medico.
Essi controllano il dolore in caso di crisi gottosa; sono i seguenti:
Etoricoxib (algix, arcoxia, tauxib): 120 mg una volta al giorno per 8 giorni al massimo;
Indometacina (indole, liometacen, metacen); 150-200 mg al giorno in dosi frazionate;
Naproxene (aleve, floginax, momendol, naproxene, synflex): 150-200 mg al giorno in dosi frazionate; Piroxicam (cicladol, feldene, flodol, piroxicam, sinartrol): iniziare con 40 mg, poi 40 mg al giorno in dose singola o divisa per 4-6 giorni;

Colchicina

La colchicina (colchicina lirca) è efficace tanto quanto i FANS. Il suo impiego è limitato dalla tossicità che si osserva alle alte dosi ma è utile nei pazienti cardiopatici in quanto, a differenza dei FANS, non comporta ritenzione idrica; può inoltre essere somministrata ai pazienti in terapia anticoagulante.
Posologia
Colchicina: all'inizio un mg, seguito da 500 ug con un intervallo di almeno 4 ore tra una somministra¬zione e l'altra, sino alla riduzione del dolore; dose massima 6 mg per ciclo; si può proseguire per qualche giorno con un mg al giorno per prevenire recidive; la terapia non dovrebbe essere ripetuta nei 3 giorni successivi;

Quali farmaci sono utili nel controllo a lungo termine della gotta?

La frequenza con la quale si ripresentano episodi acuti, la presenza di tofi o i segni di artrite gottosa cronica possono indurre a intraprendere una terapia a lungo termine (negli intervalli). Per il controllo a lungo termine della gotta è importante prevenire la formazione di acido urico dalle purine con farmaci come l'allopurinolo, un inibitore della xantinaossidasi, o favorire l'escrezione con uricosurici come il probenecid o il sulfinpirazone. La terapia deve essere prolungata per un periodo indefinito, correggendo l'iperuricemia per prevenire ulteriori episodi acuti di gotta. La somministrazione di questi farmaci non deve essere mai iniziata nel corso di un episodio acuto, ma 2-3 settimane dopo la stabilizzazione. L'inizio del trattamento può precipitare un attacco acuto, per cui si consiglia l'associazione con col¬chicina o un antinfiammatorio a scopo profilattico per almeno un mese dopo la correzione dell'iperuricemia (in genere si consiglia una profilassi di 3 mesi). Nel caso in cui si verificasse comunque un episodio acuto di gotta in corso di trattamento a lungo termine, è importante proseguire in modo invariato la terapia di base, associando i farmaci consigliati per il trattamento dell'episodio acuto.

Allopurinolo
L'allopurinolo è il farmaco più utilizzato e meglio tollerato. Viene consigliato in modo particolare nei pazienti con insufficienza renale o nefrolitiasi nei quali i farmaci uricosurici non sono indicati; non è indicato in caso di iperuricemia non sintomatica. A volte può favorire la comparsa di rash cutaneo. La dose deve essere ridotta in caso di insufficienza renale cronica.
Posologia
Allopurinolo (allurit, allopurinolo, zyloric): all'inizio 100 mg al giorno, preferibilmente a stomaco pieno, quindi adeguare la dose in base alla concentrazione plasmatica o urinaria di acido urico; in genere la dose di mantenimento nelle forme lievi 100-200 mg al giorno, nelle forme da moderate a gravi 300-600 mg al giorno, nelle forme gravi 700-900 mg al giorno. Viene generalmente somministrato 1 volta al giorno, in quanto il meta-bolita attivo ha un'emivita lunga, ma le dosi superiori a 300 mg devono essere somministrate frazionate;
Il febuxostat (adenuric) è indicato per il trattamento dell'iperuricemia cronica con deposito di urato (compresa un'anamnesi, o la presenza, di tofi e/o di artrite gottosa). La dose orale raccomandata per febuxostat è di 80 mg una volta al giorno e l'assunzione può avvenire indifferentemente sia vicino sia lontano dai pasti. Con valori sierici di acido urico > 6 mg/dl (357 µmol/l) dopo 2-4 settimane, può essere presa in considerazione l'assunzione di febuxostat 120 mg una volta al giorno. Il febuxostat agisce abbastanza rapidamente da consentire una nuova determinazione dell'acido urico sierico dopo 2 settimane. L'obiettivo terapeutico è ridurre e mantenere il livello d'acido urico sierico a valori inferiori a 6 mg/dl (357 μmol/l). Il metabolismo di febuxostat dipende dagli enzimi UGT. I farmaci che inibiscono la glucuronidazione, quali i FANS ed il probenecid, sono in grado, teoricamente, di influire sull'eliminazione di febuxostat. In soggetti sani, l'uso contemporaneo di febuxostat e naproxene 250mg due volte al giorno era associato ad un aumento dell'esposizione a febuxostat (Cmax 28%, AUC 41% e t1/2 26%). Negli studi clinici, l'uso di naproxene o di altri FANS/inibitori della Cox-2 non è risultato correlato ad alcun aumento clinicamente significativo degli effetti indesiderati. Febuxostat può essere somministrato contemporaneamente a naproxene, senza alcuna necessità di aggiustamento del dosaggio di febuxostat o di naproxene.

Meccanismo d'azione
 L'acido urico è il prodotto finale del metabolismo delle purine e nella specie umana viene prodotto seguendo la sequenza ipoxantina → xantina → acido urico. Entrambi i passaggi della reazione di cui sopra sono catalizzati dalla xantina ossidasi (XO). Febuxostat è un derivato 2-ariltiazolico che possiede come effetto terapeutico quello di ridurre l'acido urico sierico attraverso l'inibizione selettiva della XO. Febuxostat è un potente inibitore selettivo, non purinico, della XO (NP-SIXO) con un valore Ki (costante d'inibizione) in vitro inferiore ad 1 nanomolare. Febuxostat ha dimostrato essere in grado di inibire con grande efficacia la XO, sia nella forma ossidata, sia in quella ridotta. Alle concentrazioni terapeutiche, febuxostat non inibisce gli altri enzimi coinvolti nel metabolismo delle purine o delle pirimidine, ovvero la guanina deaminasi, l'ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi, l'orotato fosforibosiltransferasi, l'orotidina monofosfato decarbossilasi o la purina nucleoside fosforilasi.

Sulfinpirazone

Il sulfinpirazone (enturen) può essere utilizzato in alternativa all’allopurinolo, o in associazione nei casi particolarmente resistenti.

Posologia
Sulfinpirazone: all'inizio 100-200 mg al giorno a sto-maco pieno (o con latte), aumentando in 2-3 settimane sino a 600 mg al giorno (raramente 800 mg al giorno), continuando fino a quando la concentrazione plasmatica di acido urico torna normale, quindi ridurre alla dose di mantenimento (che non dovrebbe superare i 200 mg al giorno);

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